Discusión del caso clínico

Dr. José Amillategui
 

Datos obtenidos durante la internación y evolución del cuadro clínico:

Test de Coombs +, anticuerpos anti glóbulo rojo Ig G y C3 positivos.

FAN + (1/5120), VDRL +, ANCA, anti ADN y FR negativos, hipocomplementemia.

Descenso de transaminasas en el lapso de 5 días (hasta valores cercanos a los normales) y normalización de tiempos de coagulación.

Ascenso del hematocrito (27%), descenso de bilirrubina y LDH.

Signos vitales normales, buen estado general.

El pilar para abordar este caso es la anemia hemolítica inmune por anticuerpos calientes y las causas de ésta, que podrían explicar las alteraciones hepáticas bioquímicas y morfológicas (hepatomegalia).

La anemia hemolítica inmune (ac. calientes) se produce por anticuerpos que reaccionan con antígenos proteicos del glóbulo rojo a temperatura corporal por dos mecanismos: inmunoadherencia y lisis por complemento.

Las causas son:

- Idiopática.

- Infecciones virales.

- Enfermedades autoinmunes.

- Enfermedades oncohematológicas.

- Transplante de células hematopoyéticas.

- Tumores sólidos (raro).

Las manifestaciones clínicas dependen de la rapidez de instalación del cuadro, del grado de anemia, de las características del paciente y de la enfermedad subyacente. Nuestra paciente se encontraba bradipsíquica, taquicárdica, con falla renal leve y aumento de transaminasas. Aumento que llegó a ser de 20 veces del valor normal en tres días, con un descenso hasta casi valores normales en el lapso de 5 a 7 días concomitantemente con el ascenso del hematocrito. Patrón característico de la hepatitis isquémica.

Como vemos, la paciente presentó signos, síntomas y alteraciones bioquímicas compatibles con hipoxia tisular aguda producto de la anemia severa.

Dentro de las causas de anemia hemolítica inmune por anticuerpos calientes, analizaré las más probables en el contexto del cuadro clínico de ésta paciente.

Infecciones virales: Citomegalovirus y Epstein Barr.

Producen manifestaciones clínicas variadas, tanto en el huésped inmunocompetente como en el inmunodeprimido, pero la más común es la presentación como síndrome mononucleosiforme. El citomegalovirus se presenta con más frecuencia con síntomas constitucionales, mientras que el Epstein Barr produce el clásico cuadro de mononucleosis, con linfadenopatías, esplenomegalia y faringitis. Ambos están asociados con la producción de anemia hemolítica. En el laboratorio se observa linfocitosis (>4500/mm³), con el típico hallazgo de linfocitos atípicos en el extendido de sangre periférica. A nivel hepático producen cuadros de hepatitis aguda, ictericia o hepatomegalia aisladas.

Datos a favor:

- Síntomas constitucionales, alteración hepática, esplenomegalia (puede ser explicada sobre todo por la hemólisis extravascular), y FAN +.

Datos en contra: Edad (mayor incidencia en niños y jóvenes), la ausencia de adenopatías y faringitis, y el hecho de que ambos virus se asocian a hemólisis inmune por anticuerpos fríos (Ig M).

Enfermedades autoinmunes: Hepatitis autoinmune.

Es un proceso crónico, autoinmune, que tiende progresivamente a la cirrosis. La mitad de los pacientes presentan síntomas constitucionales como primera manifestación, un 30% debutan con un cuadro de hepatitis aguda (más frecuente en jóvenes), y sólo en un 20% de los casos se detecta por una elevación asintomática de transaminasas.

Tipo 1: Es la más frecuente, se da en mujeres (75%) detonas las edades, y presenta positividad para los anticuerpos FAN, SMA y ANCA.

Tipo 2: Es casi exclusiva de mujeres jóvenes (95%), y presenta los anticuerpos aLKM y LC.

En el laboratorio se observa hipertransaminasemia (típico), o menos frecuentemente aumento leve de GGT y bilirrubina. La hipergammaglobulinemia es constante.

Datos a favor:

- La edad y el sexo (recordar que el tipo más frecuente de hepatitis autoinmune se da en mujeres de todas las edades).

- Síntomas constitucionales.

- FAN + y anemia hemolítica (manifestación extra hepática común de la hepatitis autoinmune).

Datos en contra:

- Patrón enzimático. El valor de transaminasas era normal antes de la internación (algo infrecuente en la hepatitis autoinmune) y el ascenso y descenso brusco es característico de la hepatitis isquémica como hemos visto. La hiperbilirrubinemia se explica por el cuadro hemolítico.

- ANCA negativo.

Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico (LES).

Es una enfermedad multisistémica autoinmune.

Anemia hemolítica en el LES: Se da en el 10% de los pacientes y puede ser la forma de presentación. Característicamente se produce por anticuerpos calientes  

Alteraciones hepáticas en el LES: Es relativamente común, y la hepatomegalia puede estar presente hasta en el 50% de los pacientes lúpicos (según las series). Las alteraciones enzimáticas son variables, y dependen de la actividad de la enfermedad.

Manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES: Este punto merece mención especial debido a que nuestra paciente presentaba no sólo síntomas depresivos, si no que también se evidenciaban cambios en la personalidad, alteraciones de la memoria y en el pensamiento abstracto.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES  son frecuentes (20 a 80% de los pacientes) y muchas veces subvaloradas.

Fisiopatológicamente se debe a vasculopatía (vasculitis, aterosclerosis acelerada) y se ve con mayor frecuencia asociado a anticuerpos anticardiolipinas, antirribosomales y antineuronales.

Repasando los criterios de clasificación del LES notamos que ésta paciente cumple tres de ellos: Alteración hematológica (anemia hemolítica), inmunológica (VDRL +) y FAN +. Esta patología puede explicar tanto las alteraciones hepáticas como los síntomas constitucionales y neuropsiquiátricos, por lo que considero que el LES es el diagnóstico más probable.

El tratamiento de la anemia hemolítica inmune en el LES se realiza con corticoides (prednisona oral o pulsos de metilprednisolona) a dosis inmunosupresoras, fármacos citotóxicos (en casos refractarios a corticoides) y esplenectomía (en pacientes que no toleran los esteroides o en aquellos en los que falla el tratamiento médico). Con respecto a la plasmaféresis y la inmunoglobulina endovenosa, en general no son efectivos y existe muy poca experiencia publicada, por lo cual no se recomiendan.

El manejo que propongo en éste caso es el siguiente:

- Continuar el tratamiento con corticoides en forma decreciente, hasta llegar a la menor dosis posible. En caso de reactivación del cuadro adicionar un fármaco citotóxico.

- Vacunación contra gérmenes capsulados, teniendo en cuenta que la resistencia al tratamiento anterior puede hacer necesaria la esplenectomía en un futuro.

- Realizar neuroimágenes y electroencefalograma para objetivar el probable compromiso del SNC por el LES.

- Dosaje de anticardiolipinas y anticoagulante lúpico, ya que el compromiso del SNC puede estar ligado al síndrome antifosfolipidico (microinfartos).

- Prueba confirmatoria para sífilis (FTAbs).

- Serologías virales y marcadores de hepatitis autoinmune para terminar de descartar estas patologías.

- Dosaje de hormonas tiroideas teniendo en cuenta que las patologías de esta glándula están asociadas frecuentemente a trastornos inmunes y podrían estar influyendo en el cuadro psiquiátrico.

Bibliografía:

-Wheeler, CA, Calhoun, L, Blackall, DP. Warm reactive autoantibodies: clinical and serologic correlations. Am J Clin Pathol 2004; 122:680. 

-Bencomo, AA, Diaz, M, Alfonso, Y, et al. Quantitation of red cell-bound IgG, IgA, and IgM in patients with autoimmune hemolytic anemia and blood donors by enzyme-linked immunosorbent assay. Immunohematol 2003; 19:47. 

-Bardill, B, Mengis, C, Tschopp, M, Wuillemin, WA. Severe IgA-mediated auto-immune haemolytic anaemia in a 48-yr-old woman. Eur J Haematol 2003; 70:60.

-Genty, I, Michel, M, Hermine, O, et al. [Characteristics of autoimmune hemolytic anemia in adults: retrospective analysis of 83 cases]. Rev Med Interne 2002; 23:901. 

-Ruivard M, Tournilhac O, Montel S, Fouilhoux AC, Quainon F, Lénat A, Travade P, Philippe P.Plasma exchanges do not increase red blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia: a retrospective case-control study. J Clin Apher. 2006 Oct;21(3):202-6

-King, KE, Ness, PM. Treatment of autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol 2005; 42:131. 

-Zecca, M, De Stefano, P, Mobili, B, Locatelli, F. Anti-CD20 monoclonal antibody for the treatment of severe, immune-mediated, pure red cell aplasia and hemolytic anemia. Blood 2001; 97:3995. 

-Giallourakis, CC, Rosenberg, PM, Friedman, LS. The liver in circulatory failure. Clin Liver Dis 2002; 6:947. 

-Fuhrmann, V, Madl, C, Mueller, C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis. Gastroenterology 2006; 131:69. 

-Ainiala, H, Loukkola, J, Peltola, J, et al. The prevalence of neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus. Neurology 2001; 57:496.

-Jennekens, FG, Kater, L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part 1. Clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology (Oxford) 2002; 41:605.

-Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54. 

2. Johnson, PJ, McFarlane, IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993; 18:998. 

-Gandhi, MK, Khanna, R. Human cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect Dis 2004; 4:725. 

-Ebell, MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician 2004; 70:1279.