Discusión del caso clínico

Dr. Martín Ferrado
 

A modo de resumen el paciente que voy a analizar es un varón de 68 años, que consulta por un cuadro de aumento de su disnea habitual haciéndose de reposo, tos con expectoración mucosa, fiebre y dolor en puntada de costado. Presenta una amplia lista de antecedentes, entre los cuales se encuentran: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), aleteo auricular (AA), Chagas positivo, internaciones previas por neumonía aguda de la comunidad (NAC), ex tabaquista. Entre los estudios complementarios presenta una tomografía de tórax (TAC) sin contraste que informa: cardiomegalia; gran aumento de arteria pulmonar (tanto del tronco como sus ramas), aumento de ambos hilios de etiología vascular; opacidades pulmonares en relación al lóbulo pulmonar medio derecho con áreas en vidrio esmerilado; signos de enfisema, área de consolidación de bordes mal definidos con broncograma aéreo, en campo medio derecho. También presenta un ecocardiograma con dilatación severa de cavidades derechas, fracción de eyección de 60%; con un estudio previo que informa presión sistólica de arteria pulmonar: 85 mmHg. Otro antecedente de importancia, muchas veces subestimado, es el tratamiento farmacológico que venía recibiendo con amiodarona y bloqueantes cálcicos.

Teniendo en cuenta lo comentado, siendo que ya en el 2004 en una internación previa por NAC, una TAC realizada en ese momento mostraba áreas en vidrio esmerilado, creo que el enfoque sindrómico más apropiado en base a los posibles diagnósticos diferenciales es el de neumonías de lenta resolución (NLR). El otro problema que se vislumbra en este paciente es su severa hipertensión pulmonar.   

La NLR es definida en la mayoría de los trabajos como la persistencia de síntomas, hallazgos de laboratorio o anormalidades radiográficas, a pesar del tratamiento, más allá de lo esperado de acuerdo a la edad, factores predisponentes, severidad de la neumonía o agentes causales más probables. La mayoría de los estudios se focalizan en la radiografía de tórax, considerando lenta resolución como la persistencia de las anormalidades radiográficas más halla del mes, en un huésped que ha mejorado clínicamente. Los cuadros infecciosos que así se comportan se deben habitualmente a: la propia evolución natural, patógenos resistentes, microorganismos no habituales (por ende no tratados empíricamente), factores dependientes del hospedero y complicaciones.

Dentro de las causas bacterianas de neumonía de lenta resolución, la causa más frecuente es la neumonía neumocócica. Se ha descripto que hasta un 6% de los pacientes presentan fiebre hasta el 20º día. Son factores de riesgo las formas severas, agentes resistentes y la enfermedad multilobar. Otros como la edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el alcoholismo, presentes en este caso, se asocian con un retraso en la resolución radiográfica. La mejoría radiológica se presenta en 1 a 3 meses en casos sin bacteriemia y en 3 a 5 meses cuando ésta está presente. A pesar de que hubo evidencia de mejoría clínico-radiológica con el tratamiento antibiótico, creo que no explica la totalidad de las imágenes, su heterogeneidad, ni las episódicas NAC que presentó en estos 3 años. De todas maneras, no la puedo descartar como causa del cuadro que sufre actualmente, teniendo en cuenta la predisposición que tiene este paciente.

Un diagnóstico que resulta tentador ante un cuadro de estas características, teniendo en cuenta que nunca se realizó tratamiento para la misma y, por sobre todo, por la alta incidencia en nuestro medio, es la tuberculosis. La descripción típica en pacientes sin HIV habla del compromiso de campos medios y superiores. En ocasiones puede presentar una destrucción pulmonar extensa, generalmente como resultado de años de reactivación crónica. Suele presentarse con el síndrome de impregnación característico y en la radiografía, además de las conocidas cavernas, puede verse fibrosis pulmonar y niveles hidroaéreos. El diagnóstico de esta forma de presentación es por broncofibroscopía más lavado bronquiolo-alveolar y eventual biopsia transbronquial. Si bien, hubiera sido más definitiva la obtención de material de biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico; no presenta el mencionado síndrome de impregnación, tiene una velocidad de ertirosedimentación (VES) normal y considero que el compromiso imagenológico no se explica exclusivamente por esta enfermedad. Por lo tanto pienso que es un diagnóstico alejado.

En el capítulo de las NLR, entran varias enfermedades no infecciosas cuya presentación puede ser confundida con una neumonía, entre estas voy a referirme a las que opino que son más probables.   

Las neoplasias pueden originar cuadros clínicos compatibles con neumonías de lenta resolución por dos mecanismos:               A- por compromiso endobronqueal (con neumonía post-obstructiva), este es el caso de: 

-carcinomas broncogénicos: se presentan de esta manera hasta en un 8% de los casos, principalmente cuando se trata de tumores centrales. También puede ser por compresión extrínseca.

-tumor carcinoide: habitualmente en personas jóvenes, no fumadoras. Se ha relacionado a numerosos síndromes paraneoplásicos, aunque no siempre están presentes. La TAC puede mostrar que el tumor tiene bordes loculados o irregulares con calcificaciones puntiformes o excéntricas, generalmente refuerzan marcadamente al contraste por la naturaleza vascular del tumor. Puede presentar ganglios madiastinales aumentados de tamaño por mtts tumorales o bien por neumonía posobstructiva. El diagnóstico se confirma con biopsia por broncoscopía.

B-por un proceso infiltrativo parenquimatoso: En este punto entran en consideración:

-carcinoma bronquioloalveolar: es una variedad de adenocarcinoma de pulmón, de localización principalmente periférica y de evolución muy lenta. Aproximadamente 1/3 de los pacientes no son fumadores. Puede presentarse como un infiltrado focal con broncograma aéreo. El diagnóstico es por punción-biopsia o biopsia quirúrgica.

Teniendo en cuenta la evolución del paciente en estos 3 años junto a VES normal y la ausencia de síntomas  constitucionales, considero esta etiología alejada. Igualmente quiero destacar que no disponemos de ningún método que nos descarte definitivamente estas causas.  

Otro grupo importante de patologías que comprometen al pulmón y pueden confundirse clínica y radiológicamente con una neumonía son las enfermedades inmunológicas. Entre estas la que deberíamos tener en cuenta es la granulomatosis de Wegener. Ésta enfermedad granulomatosa, sistémica, rara vez compromete al pulmón sin manifestaciones en vías aéreas superiores y alteraciones renales. Es más frecuente en varones alrededor de 40 años de edad y la presentación típica es con rinorrea, descarga nasal, úlceras orales/nasales, sinusitis. Suelen acompañarse de fiebre y marcada elevación de VES. En la radiografía de tórax se observan nódulos que pueden cavitarse, opacidades alveolares difusas, patrón en panal de abejas, infiltrados reticulonodulares. El cuadro clínico-imagenológico no condice completamente con el del paciente, sumado a que no presenta afección de vía aérea superior ni renal, con VES normal, no pertenece al rango etario y no se observan nódulos, opino que es poco probable. Si bien no me parece necesario solicitarlo, un ANCA-C descartaría definitivamente este diagnóstico.

Un gran capítulo de clasificación cambiante y controversial que pueden estar involucradas en este diagnóstico diferencial son las enfermedades inflamatorias intersticiales. Debemos tener en cuenta que el diagnóstico diferencial entre estas se lleva a cabo principalmente por la histopatología, que no disponemos en este caso, y que muchas veces ni siquiera ésta nos provee una certeza diagnóstica.

-Neumonía intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich): idiopática y fulminante, se presenta clínicamente como un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Típicamente se observan infiltrados difusos, algodonosos bilaterales y simétricos en la readiografía de tórax, que tienen su correlato en las opacidades en vidrio esmerilado observadas en la TAC. No es un cuadro compatible con este paciente.

-Neumonía intersticial usual (NIU) o  clásicamente fibrosis pulmonar idiopática: de evolución crónica, con compromiso bilateral y a menudo irreversible. Dos veces más común en el hombre. En la espirometría se constata un patrón restrictivo. La Rx opacidades pulmonares difusas con volúmenes pulmonares disminuidos mientras que en la TAC se observa un infiltrado reticulonodular a predominio periférico y bibasal, con cambios en panal de abejas, quistes y bronquiectasias, en los que se evidencian pulmones muy pequeños. Este cuadro es de mal pronóstico, con una alta mortalidad a dos años del diagnóstico y escasa respuesta al tratamiento con corticoides. El hallazgo histológico característico es la heterogeneidad de las lesiones.  Puede presentarse con exacerbaciones. Si bien tenemos algunas cosas a favor de esta entidad el pronóstico que presenta a 2 años, la ausencia de panalización, los volúmenes pulmonares normales y la localización del proceso, lo considero improbable.

-Neumonía intersticial no específica (NSIP): se presenta en forma subaguda, ocasionalmente con fiebre. En la TAC se observan opacidades en vidrio esmerilado y consolidación, siendo raro el patrón en panal de abejas. Histológicamente se observa una homogeneidad de las lesiones. Es de mejor pronóstico que la NIU, con clara mejoría con los corticoides y una tasa de mortalidad de 10%. Los hallazgos histológicos son variables. La presencia de fiebre, la falta de estudios confirmatorios y que descarten otros procesos, sumados a un patrón imagenológico que no es el más compatible hacen que este diagnóstico no sea el que estimo más probable. 

-Neumonía intersticial descamativa: fuertemente vinculada al hábito tabáquico, se presenta principalmente entre la cuarta y quinta décadas de vida. En la espirometría observamos una leve reducción del volumen pulmonar. El 20% de las radiografías no evidencian alteraciones, mientras que en la TAC se observan opacidades en vidrio esmerilado. Es una de las de mejor pronóstico, mostrando buena respuesta al tratamiento con corticoides y a la suspensión del cigarrillo. Si bien el paciente es un ex tabaquista, el compromiso pulmonar avanzado evidenciado en la TAC es excesivo para los hallazgos habituales de esta patología. Sólo debe diagnosticarse cuando otras formas de enfermedad intersticial pulmonar ha sido descartada.

-Bronquiolitis asociada con enfermedad pulmonar intersticial: Clínica inespecífica. Cuarta a quinta década. Principalmente en varones y fumadores. La radiografía muestra patrón reticular o reticulonodular bibasal. No presenta panalización y la fibrosis es leve. Sólo debe diagnosticarse cuando otras formas de enfermedad intersticial pulmonar ha sido descartada. Esto último agregado al patrón radiológico y la edad del paciente, lo alejan.

-Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP): esta entidad histopatológica representa la vía final común de muchas injurias pulmonares, entre ellas las infecciones, tumores, colagenopatías, drogas (como la amiodarona), reacciones post-transplante y otras. No obstante, en la mayoría de los casos no se encuentra una etiología; se habla entonces de BOOP idiopático o neumonía organizada criptogenética. En esta forma predominan los hallazgos de neumonía por sobre la alteración de la vía aérea. Se presenta en la 5º a 6º década. Sin predominio de sexos. El tabaquismo no es un factor precipitante. Consiste en pólipos de tejido de granulación que crecen en la luz de bronquíolos terminales, respiratorios y que comprometen la luz alveolar. Es de inicio insidioso, puede hacerlo con un cuadro pseudogripal, tos no productiva y exacerbación de la disnea. Presenta infiltrados radiológicos parcheados, distribución periférica, a menudo bilaterales, generalmente con volúmenes pulmonares normales. Las opacidades pulmonares recurrentes o migratorias se observan en más de la mitad de los pacientes. Los infiltrados nodulares son raros. Panalización y cambios fibróticos severos son inusuales al momento del diagnóstico. La TAC muestra áreas de consolidación parcheada, vidrio esmerilado, opacidades nodulares pequeñas y bronquios dilatados con adelgazamiento parietal. Para el diagnóstico se sugiere biopsia pulmonar a cielo abierto o toracoscopía. El tratamiento recomendado es prednisona 1-1,5 mg/kg/día 4-8 semanas. El cuadro clínico y laboratorio general compatible, con imágenes que condicen con los hallazgos más frecuentemente encontrados hacen pensar en esta posibilidad. El antecedente del consumo de amiodarona nos hacen pensar en la variante secundaria de esta entidad como más probable por sobre la idiopática. Por lo tanto creo oportuno realizar una consideración sobre la toxicidad pulmonar por amiodarona.

Se observa aproximadamente en el 5% de los casos. Generalmente ocurre muchos meses a años después de su inicio. Son muchas las formas de compromiso pulmonar por amiodarona. Podemos citar la neumonitis intersticial, nódulo pulmonar solitario, síndrome de distress respiratorio del adulto y neumonía organizada: con o sin bronquiolitis obliterante (BOOP). Esta última suele presentarse con dolor pleurítico, tos, fiebre, disnea, opacidades alveolares parcheadas. Los mecanismos involucrados son poco claros. Existen hipótesis que proponen tanto la injuria tóxica directa como una reacción inmunológica indirecta. Siendo favorecido por cierta susceptibilidad genética. Como factores de riesgo se describen dosis > 400 mg/día por más de 2 meses (dosis acumulada), la edad avanzada y enfermedad pulmonar preexistente. En lo que respecta al diagnóstico es por exclusión. Los métodos por imágenes muestran patrón intersticial focal o difuso, alveolar o mixto. Pueden ser migratorios. Derrame pleural muy raro. El lavado bronquiolo alveolar (BAL) puede ser útil, visualizándose macrófagos espumosos, alveolitis neutrofílica, contenido de fosfolípidos. La biopsia transbronquial es necesaria principalmente para descartar otros procesos. El tratamiento consiste en suspender la droga y administrar prednisona 40-60 mg día por 2-6 meses.

El otro punto importante que deseo tratar, es la hipertensión pulmonar (HP), definida como la presión media en la arteria pulmonar > de 25 mmHg en reposo y de 30 mmHg en ejercicio. Entre las causas más probables que pueden haber llevado al paciente a la HP, se encuentran la EPOC, la hipoxemia y la enfermedad intersticial que postulo que puede tener. Un estudio reporta una sobrevida de 10% a 5 años en EPOC con HP > 45 mmHg y > 90% en aquellos con < de 25mmHg. La ICC y la  miocardiopatía dilatada, presentes en este caso,  son causas comunes de HP. Por último, la enfermedad tromboembólica crónica puede causar HP severa en un pequeño grupo de pacientes. Debido a que no tenemos estudios que proporciones un adecuado examen vascular, no podemos descartar definitivamente esta causa. Para el diagnóstico es necesaria la realización de un ecocardiograma doppler, que permite estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. La otra alternativa es la cateterización cardiaca derecha, útil para confirmar el diagnóstico y para la realización del test de hiperreactividad. Puede plantearse la realización de un centellograma ventilación-perfusión si existen sospechas de tromboembolismo.

Es esencial establecer la capacidad funcional basal, la presión sistólica de la arteria pulmonar y la función ventricular derecha (que pueden ser estimadas por ECO-doppler) antes de iniciar el tratamiento para evaluar la respuesta al mismo. La terapia primaria se refiere al tratamiento de la patología de base, y consta de ejercicio, diuréticos, oxigenoterapia, etc. La terapia avanzada se refiere a la administración de agentes que promuevan la vasodilatación con impacto en el crecimiento y remodelación vascular. Estos agentes incluyen los prostanoides (ej: epoprostenol), antagonistas de los receptores de endotelinas (ej: bosentan) y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. (ej: sildenafil). De cualquier manera antes de indicar terapia avanzada, debe realizarse el test de hiperreactividad. Si resulta positivo estarían indicados bloqueantes cálcicos, en caso negativo alguna de las pertenecientes a la terapia avanzada.

Como conclusión, creo que estamos ante un paciente de difícil manejo y diagnóstico incierto; al menos a la luz de los estudios con los que contamos. En cuanto al cuadro que motiva la consulta, opino que es compatible con una intercurrencia infecciosa (NAC, exacerbación de EPOC) debido a la mejoría clínica, de laboratorio y parcialmente de las imágenes con el tratamiento ATB. Más haya del cuadro actual, considero que esto no explica la totalidad de las imágenes. De las causas expuestas, el BOOP secundario a amiodarona me parece una posibilidad. Propongo suspender la amiodarona, reemplazándola por betabloqueadores. La realización de un ECOdoppler, ejercicio y test de los 6 min, son importantes para establecer la capacidad funcional del paciente. Otro punto del tratamiento incluye el inicio de la anticoagulación. El cateterismo cardíaco es un método invasivo que nos permite evaluar la presión en la arteria pulmonar, como también realizar test de reactividad. No creo que sea necesario en este momento, pero un centellograma o una angiografía nos permitirían descartar un posible TEP crónico.

En cuanto a la necesidad de la biopsia, que comenté, debemos ser precavidos en este sentido. Debido a la gran dilatación vascular del árbol de la pulmonar, no estaría indicado realizar una punción percutánea, sino que la misma debería ser por toracoscopía o a cielo abierto. No considero imprescindible la realización de la misma y teniendo en cuenta que la mayoría de las causas que he planteados son tratadas con corticoides, comenzaría tratamiento con prednisona a dosis inmunosupresoras y prolongaría la terapia ATB.  

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