Discusión del caso clínico

Dr. Martín Ferrado
 

Voy a analizar el caso de un paciente con serología positiva para VIH (CD4 de 140/mm³ de hace 2 meses) y para VHC, etilista, que consulta por diferencia de diámetro y petequias en miembros inferiores, hepatoesplenomegalia, bicitopenia y disminución de reserva hepática. Durante la evolución agrega fiebre y eritema del miembro afectado. Presenta una tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste endovenoso que no muestra signos de compresión venosa ni trombosis. Además, presenta dos ecografías por compresión que indican compresibilidad adecuada y, en la segunda, una colección heterogénea en el hueco poplíteo. La misma fue punzada observándose al examen directo leucocitos y piocitos.

Comenzaré realizando el encuadre del paciente ante el que nos encontramos. A nivel del laboratorio presenta tiempos de coagulación prolongados, colinesterasa baja e hipoalbuminemia. Sumado a la hepatoesplenomegalia, la ecografía abdominal con evidencia de ecos gruesos y estigmas de hepatopatía al examen físico, nos sitúan frente a un paciente hepatópata crónico.

Creo que existen dos ejes principales en el enfoque del caso. Uno es el cuadro por el que consulta donde lo que más se destaca es la diferencia de diámetro de miembros inferiores, y por otro lado la bicitopenia hallada al ingreso. Comenzaré analizando este último punto.  

De los pacientes HIV(+) internados, el 70% presenta anemia y el 40% trombocitopenia. El grado de las mismas aumenta con el nivel de inmunosupresión. En particular las plaquetopenias asociadas al HIV pueden ser dividas en primarias y secundarias. Las primeras se relacionan a producción inefectiva, disminución de la vida media (anticuerpos antiplaquetas, apoptosis) y/o aumento de la destrucción periférica. Pueden presentar un cuadro similar a una púrpura trombocitopénica idiopática, que es una de las causas más comunes de plaquetopenia en estos pacientes. Característicamente responden bien al tratamiento antirretroviral, principalmente el más probado es la zidovudina. Dentro de las causas secundarias encontramos en este caso numerosas causas: -Disminución de la producción por VHC, HIV, toxicidad por alcohol, deficiencias nutricionales -Aumento de la destrucción: drogas (TMP-SMX) y esplenomegalia. En el extendido de sangre periférica al ingreso presentó 90.000 plaquetas/mm³ y las petequias se encontraron principalmente en el miembro no afectado, por lo que no pueden ser todas explicadas por aumento de la presión hidrostática generada por el edema. Si bien puede existir una relación lineal, encontrándose sangrados espontáneos con menos de 40.000 plaquetas/mm³, esto es así cuando la trombocitopenia es la única alteración evidente. En la mayor parte de los casos está en estrecha relación con la causa que la genera. 

Entre las causas que pueden explicar la diferencia de diámetro de miembros inferiores, una de las primeras a pensar y descartar, en base a las complicaciones potenciales, es la trombosis venosa profunda (TVP). Pueden ser dividas en proximales y distales. En este caso la clínica es compatible y siendo que presenta afectación desde la raíz del miembro sería más probable que la trombosis sea proximal. Cabe aclarar que no necesariamente hay correlación entre la localización de la trombosis y la clínica. En una serie de casos realizada sobre 160 pacientes con sospecha clínica de TVP, la misma fue confirmada sólo en el 17-32%. Aquí cobra importancia evaluar la probabilidad pretest para lo cual se utiliza el score de Wells. En base a este y presentando el paciente: inflamación de todo el miembro, diferencia de diámetro > 3 cm, Godet + y otros diagnósticos alternativos, lo sitúan en el grupo de riesgo moderado, con una probabilidad del 17% de que sea una TVP. Entre los métodos complementarios a realizar ante un primer episodio se encuentra la ecografía por compresión. Tiene una sensibilidad y una especificidad del 95%, con limitaciones en la evaluación de las venas ilíacas, femoral superficial y región próxima a la rodilla. El doppler es superior en esta última región. En caso de altas sospechas con un estudio negativo, está indicado repetirlo a los 5-7 días. 

Un estudio reveló que hasta de 60% de las TVP idiopáticas se asocian con algún estado de hipercoagulabilidad. A pesar de que no tenemos criterios que nos hagan sospechar fuertemente una trombofilia, voy analizar que participación podría tener su condición de hepatópata crónico y HIV+ en la génesis del cuadro trombótico planteado. Con respecto a la hepatopatía es sabido que presentan síntesis disminuida de factores de la coagulación, antitrombina III, proteínas C y S; lo que sumado a la disminución de la depuración de factores activados de la coagulación y de enzimas fibrinolíticas, predisponen a este tipo de cuadros, en especial a coagulación intravascular diseminada. Los pacientes HIV+, a su vez, suelen presentar anticuerpos antifosfolípidos, deficiencias adquiridas de proteínas S, C y antitrombina, niveles elevados de factor VIII y homocisteína, relacionándose, entre otras cosas, con un recuento de CD4 < 200.  

En este caso contamos con las dos ecografías que indican compresibilidad adecuada y una TC de pelvis normal, lo que nos aleja el diagnóstico. Sin embargo, teniendo en cuenta que el cuadro clínico es a mi entender el más compatible, el estado hipercoagulable al que está predispuesto y las limitaciones comentadas del método, no lo descarto completamente. Un estudio de mayor sensibilidad y especificidad como una RMI con venografía nos ayudaría a descartarlo definitivamente.

                Las infecciones son otro grupo de causas a pensar, más aún considerando la presencia de fiebre, progresión del cuadro y los estudios que alejan de momento la TVP. Entre estas la celulitis es una de las más probables debido al cuadro clínico compatible, la presencia de tiña pedís como una puerta de entrada probable, la observación de granulaciones tóxicas en el extendido de sangre periférica e incluso la evolución. Está descripto que la defervescencia suele ser lenta más aún en inmunocomprometidos, como en este caso, sumado al hecho de que la hepatopatía crónica conduce a una respuesta más errática a los antibióticos. Dada la magnitud de la extensión, la rápida progresión durante la internación, la presencia de edema e induración más allá de las áreas de eritema y el dolor evidenciado al examen físico, no pueden dejar de considerarse el grupo de las infecciones necrosantes de partes blandas.  Pueden ser divididas en celulitis necrosante, fascitis necrosante y mionecrosis. Generalmente se asocian a gran destrucción tisular, con gran compromiso del estado general y elevación de enzimas como TGO, LDH y CPK. A pesar de la gran extensión no presentó en ningún momento compromiso severo del estado general. Con respecto a las enzimas sólo una elevación al doble de la TGO que en el contexto del paciente, la patología de base creo que la puede explicar. Un punto importante aquí es que en la última ecografía realizada se observó una colección heterogénea a nivel de la corva, que el examen directo del material de punción informa leucocitos y piocitos. Más allá de la etiología de la misma (absceso como complicación de una celulitis, hematoma infectado, etc) nos avala la sospecha de un proceso infeccioso. Por ende, considero que una RMI nos brindaría información importante acerca del compromiso de partes blandas.

                Planteando los dos grupos anteriores como las etiologías más probables voy a realizar una rápida consideración de algunas otras causas que considero alejadas. La tromboflebitis superficial  ocasiona cuadros de dolor, aumento del diámetro y eritema, pero fundamentalmente se localiza a lo largo del vaso afectado, encontrándose al examen físico un cordón palpable característico. El linfedema presenta comúnmente una evolución más lenta, con edema duro sin godet, siendo raro que presente fiebre. Otro diagnóstico que considero también alejado es el quiste de Baker. Constituye la distensión de la bursa o cápsula articular. Las más de las veces asintomático, puede asociarse a edema infrapatelar y TVP, tanto sea por compresión como por ruptura, más frecuente esta última. Son pacientes que por lo general tienen historia de gonalgia previa. Tampoco es esperable esta extensión del cuadro.

Otro planteo que quiero realizar es la posibilidad de algún proceso que pueda explicar tanto la plaquetopenia como la probable trombosis. Un diagnóstico, teniendo en cuenta que se puede presentar asociado a VHC, SIDA y recuento de CD4 < 200, es la púrpura trombocitopénica trombótica. Es un cuadro agudo multisistémico, con afectación característica neurológica y renal, y púrpura. Ausente el primero, recordemos que al ingreso presentó una leve alteración de la función renal que corrigió en las primeras 48 horas con aporte de líquidos por lo que, si bien no cuento con índices urinarios, creo que es atribuible a una causa pre renal. Al laboratorio presenta trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática, caracterizada por esquistocitos > 1%, bilirrubina indirecta y LDH aumentadas. Debido a que el paciente no presenta evidencia de microangiopatía lo considero improbable.

        Otro proceso a tener en cuenta es la coagulación intravascular diseminada crónica. A diferencia de su forma aguda, el consumo de factores de coagulación y plaquetas es equiparado por los mecanismos compensadores hepáticos y medulares. Si bien la cirrosis hepática predispone a la misma y puede presentarse con trombosis arterial o venosa, sangrados menores (petequias) y plaquetopenia, como podemos observar en este caso, la ausencia de signos de microangiopatía también lo alejan.

        Una última entidad que quiero considerar es el síndrome antifosfolípidos. Tanto la trombosis, de confirmarse, como la trombocitopenia pueden estar ocasionadas por el mismo. Es característica la presencia de los anticuerpos anticoagulante lúpico, anticardiolipinas o ambos. Si bien no contamos con la determinación de los mismos, por más que fueran positivos aún tenemos la confirmación diagnóstica de la trombosis. Es más, los estudios realizados alejan bastante esta posibilidad quedándonos sólo la sospecha clínica.

        En conclusión, creo que la presunción clínica de una TVP sigue existiendo a pesar de que los métodos complementarios no la muestren. Es importante tener en cuenta que los algoritmos son guías y que de ninguna manera pueden adaptarse a las individualidades de cada caso. El único diagnóstico que podemos asegurar con certeza es el de un proceso infeccioso, debido a la colección encontrada y los demás  elementos comentados. Lo que no estamos en condiciones de aseverar es la causa ni la real extensión de la misma. Igualmente creo muy probable la existencia de una celulitis complicada, que incluso podría interpretarse como secundaria a un fenómeno trombótico si este se demostrara. En cuanto a las infecciones necrosantes no las creo probables, siendo que el cuadro ya presentaba 12 días de evolución al ingreso y que en ningún momento el paciente presentó compromiso del estado general. Cabe destacar asimismo que en el contexto del paciente presentado, con numerosos factores de inmunosupresión, cualquier infección puede ser potencialmente un proceso severo. En lo que respecta a la plaquetopenia, considero su etiología multicausal como fue explicado más arriba.

        Las conductas que propongo son continuar con el mismo plan antibiótico, siendo que sin importar el tipo de infección para el inicio del tratamiento empírico en este paciente inmunocomprometido, la terapéutica debe ser más amplia. Realizaría una RMI c/venografía de miembro inferior izquierdo que nos permitiría evaluar partes blandas para saber la extensión del proceso y terminar de descartar una trombosis. Luego el drenaje de la colección se impone, interpretando que la evolución puede ser entorpecida por la presencia de un foco no drenado. Por último, solicitaría una carga viral para luego iniciar tratamiento antirretroviral, debido a que tiene un recuento de CD4  menos a 200.

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Opinión:

Posterior a la presentación oral se escucharon en el anfiteatro diversas opiniones de lo cual rescato lo siguiente:

Este edema unilateral del miembro inferior con clínica altamente compatible con TVP, pero con una ecografía por compresión sin evidencia de trombosis y una TC de abdomen que tampoco la demuestra descartan prácticamente el diagnóstico. Sin embargo se remarcó el concepto de que ante una ecografía por compresión negativa, si la probabilidad clínica de encontrarnos frente a una trombosis venosa profunda es muy alta, repetir la ecografía a la semana estaría indicado.

                En cuanto a las infecciones necrosantes de partes blandas (INPB), el valor de la CPK cuando está aumentada va a favor de la presencia de la misma, pero su negatividad no la excluye ya que la misma puede estar confinada a los planos fasciales (fascitis necrosante) sin llegar a comprometer el músculo (mionecrosis). Sin embargo, cuesta creer que una infección necrosante tan extendida en el miembro inferior, no comprometa el músculo, ni tampoco el estado general. El hecho de que presente una evolución de dos semanas también va en contra del diagnóstico. Se hizo hincapié en los signos de alarma que nos deben hacer sospechar una INPB como el dolor desproporcionado a la lesión, la presencia de edema más allá del eritema, la rápida evolución de la infección, la falla al tratamiento antibiótico y el compromiso del estado general. La crepitación también es un signo de alarma; pero no debemos dejar de mencionar que puede no presentarse y que cuando se presenta a veces es tardío.

Se concluyó, al igual que el discusor, que el diagnóstico más probable, teniendo en cuenta que el dato objetivo con el que contamos es una colección con leucocitos y piocitos en el hueco poplíteo, es un proceso infeccioso que, por las características del huésped, o por características del germen, cursa en forma atípica.

Se planteó un interesante debate de si hubiese correspondido anticoagular al paciente en el caso de encontrarse frente a una TVP, habidas cuentas de que el paciente tenía al ingreso un TP prolongado y 30.000 plaquetas/mm3. Lo ideal en este caso hubiese sido colocar un filtro en la vena cava inferior y, en el caso de no contar con el mismo se realizó la siguiente consideración: el paciente pese a el TP prolongado no estaría anticoagulado por lo que hubiese correspondido indicar la anticoagulación preferentemente con heparina de bajo peso molecular (menor probabilidad de agravar la plaquetopenia), conducta por supuesto discutible y riesgosa.

Dr. Emilio Pastor

Jefe de Residentes