Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo González

Motivo de consulta: debilidad y parestesias en miembros inferiores.

Enfermedad actual

Consulta por un cuadro de 8 meses de evolución caracterizado por parestesias e hipoestesias en el  miembro inferior derecho, a predominio distal, que progresivamente afecta en orden al miembro inferior izquierdo, luego al superior izquierdo y finalmente al superior derecho. Refiere además, de igual tiempo de evolución, debilidad en miembros inferiores a predominio proximal, con intensidad progresiva y que desde hace un mes le impide de forma importante la deambulación. Menciona, a su vez, episodios de fasciculaciones en miembros. De tres días de evolución refiere cefalea hemicránea izquierda, de tipo constante con exacerbaciones, que se acompaña de congestión ocular, epífora y rinorrea izquierdas.

Antecedentes

Niega enfermedades infantiles, internaciones y cirugías. Refiere, 12 meses previos, un traumatismo de cráneo frontotemporal izquierdo sin pérdida de conocimiento, por el que no recibió atención médica.

Hábitos

Alcohol: 80 g/día durante 10 años. Niega tabaquismo y consumo de drogas. Refiere previo al inicio del cuadro empleo en fábrica de calzados, trabajando en contacto con goma y pegamentos para suelas.

Examen físico

·          Vigil y orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo. EGS B.

·          Signos vitales. PA 130/100 mmHg. FC 130 lpm. FR 20 rpm. 37 ºC.

·          Cabeza y cuello. Conjuntiva izquierda congestiva. Resto sin anormalidades.

·          Tórax. Respiración costo abdominal sin tiraje. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Sin latidos patológicos. Ruidos netos con silencios libres.

·          Abdomen. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias.

·          Neurológico. Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales indemnes. Atrofia muscular de la cintura escapular, tríceps y cuádriceps bilateral a predominio izquierdo. Paresia por grupos musculares en la extensión braquial y crural. Nivel sensitivo D9 derecho y D6 izquierdo para la sensibilidad táctil y termoalgésica. Reflejos cutáneos abdominales + izquierdos, ++ derechos. Reflejos osteotendinosos disminuidos. Respuesta flexora plantar bilateral. Signo de Lasegue negativo. Signo de Lermithe negativo.

Estudios complementarios

Abrir tabla valores normales

Serologías:

·          Ac anti VIH no reactivo.

·          Ags VHB no reactivo.

·          Ac anti VHC no reactivo.

·          VDRL no reactivo.

Laboratorio inmunológico:

·          Factor reumatoideo no reactivo.

·          Factor antinúcleo no reactivo.

·          Ac anti citoplasma de neutrófilos no reactivo.

Punción lumbar.

·          Cito-físico-químico: Aspecto límpido. Glucorraquia 0,7 g/L. Proteinorraquia 0,36 g/L. Reacción de Pandy negativa. Recuento de elementos 4/mm3.

Espirometría.

·          CVF conservada. Espirometría dentro de parámetros normales

Examen oftalmológico.

·          Reflejo corneal izquierdo impresiona disminuido.

·          Leve inyección conjuntival tarsal con secreción.

·          Fondo de ojos normal. Resto sin particularidades.

Ecografía abdominal.

·          Hígado ligeramente aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis. Vesícula, vía biliar, páncreas, bazo y riñones sin anormalidades.

Evolución.

Ingresa vigil y orientado globalmente, presentado registros hipertensivos y frecuencia cardíaca elevada. Respecto al cuadro de debilidad en miembros y a las alteraciones encontradas en el examen físicos no se producen cambios. Se inicia tratamiento con atenolol 25 mg para la hipertensión y la taquicardia. Permanece internado en buen estado general.

Estudios pendientes.

·          Dosaje de vitamina B y ácido fólico.

·          Dosaje de hormonas tiroideas.

·          RMI de columna total y de cerebro con contraste EV.

·          Electromiografía.

·          Proteinograma por electroforesis en LCR y suero.