Presentación del
caso clínico
Dr. Fabricio Racca
Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos con descamación gruesa de la
piel de los pulpejos de los dedos de ambas manos,
acompañado de coloración eritro-violácea de tipo
intermitente. Del mismo tiempo, refiere eritema malar,
que se exacerbaba con el sol, y que cedió
espontáneamente.
De 10 días de evolución, agrega dolor, de tipo punzante,
de intensidad 10/10, que se irradiaba al resto del
miembro superior, que calmaba con analgésicos y la
fricción de los dedos.
De 6 días, el cambio de coloración se transforma en
permanente a predominio del tercer dedo de la mano
izquierda. De 4 días, por continuar con este cuadro,
consulta a un médico, quien le indica ciprofloxacina y
metronidazol vía oral.
Antecedentes Personales:
- Ex tabaquista de 2 cigarrillos por día durante 2 años,
hace 40 años
- Colecistectomía hace 13 años
- Diagnóstico de cáncer de endometrio en el año 2004, en
el cual se realiza histerectomía parcial
- Histerectomía total y braquiterapia en el año 2005
- Radioterapia en el 2006
- Claudicación intermitente desde hace 3 años
- Artralgias generalizadas, a predominio de las grandes
articulaciones
-
Medicación:
1. Medroxiprogesterona 1comp/ día desde el diagnóstico
de cáncer de endometrio
2. Prednisona 25 mg/día desde hace 15 días
3. Acenocumarol 1 mg/día desde hace 15 días
4. Ciprofloxacina y metronidazol desde hace 4 días, que
suspende al ingreso
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio,
que impresiona
moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA 110/70 mmHg, FC 108 lpm
(irregular), FR 20 rpm, Tº 36,4° C.
Cabeza:
·
Boca: faringe congestiva
·
Cuello: hipertrofia parotídea bilateral
Miembros:
cianosis con áreas de necrosis a nivel distal en los
miembros superiores, que predomina en el tercer dedo de
la mano izquierda, con sensibilidad y fuerza conservada.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 7 |
Hemoglobina g/dL |
13 |
11 |
8 |
8 |
Hematocrito % |
40 |
35 |
26 |
29 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
8.400 |
5.950 |
9.500 |
|
Plaquetas / mm3 |
213.000 |
187.000 |
225.000 |
|
Eritrosedimentación mm/1 h |
17 |
|
|
|
Glicemia mg/dL |
78 |
132 |
70 |
|
Urea mg/dL |
68
|
55 |
39 |
37 |
Creatinina mg/dL |
0,78 |
0.80 |
0.70 |
0,80 |
GOT (AST)UI /L |
23 |
18 |
|
|
GPT (ALT)UI/L |
44 |
|
|
|
LDH UI/L |
480 |
449 |
|
|
CPK UI/L |
30 |
24 |
|
|
Natremia mEq/L |
143 |
142 |
145 |
141 |
Potasemia mEq/L |
5,10 |
3.7 |
4.04 |
4.35 |
Tiempo de Protrombina seg. |
21 |
|
15 |
|
KPTT seg. |
27 |
|
40 |
|
Abrir tabla valores normales
Orina Completa (Día 1):
amarillo intenso, opalescente, densidad: 1022, pH: 5,
proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos
biliares no contiene, urobilinas: ++, Hb: ++++.
Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos escasos y
células epiteliales aisladas, no contiene piocitos ni
cilindruria.
Electrocardiograma:
ritmo regular, sinusal.
Ecocardiograma:
normal
Estudios por Imágenes:
1.
Radiografía de tórax
a.
Incidencia frente:
leve aumento del mediastino superior, con índice
cardiotorácico respetado, campos pulmonares libres
Serología
HIV: no reactivo
VDRL: no reactivo
Laboratorio inmunológico
- Factor reumatoideo: no reactivo
- Complementemia total y fraccionada: normal
- FAN: negativo
- Anti ADN: negativo
- ANCA: negativo
- Antiproteinasa 3: negativo
- Antimieloperoxidasa: negativo
- Crioglobulinemia: negativo
- Anticardiolipinas M: negativo
- Anticardiolipinas G: positivo a títulos altos
Evolución:
Al
ingreso se suspenden los antibióticos y se inicia
anticoagulación con heparina sódica continua endovenosa
y se aumenta dosis de prednisona a 1 mg/kg/día. Al 8vo
día, presenta 3 episodios de melena, con caída de 9
puntos del hematocrito con respecto al último, por lo
que se suspende la anticoagulación, y se realiza
videoendoscopia digestiva alta, que informa úlcera
pilórica tipo Forrest III y candidiasis esofágica grado
III. Comienza tratamiento con inhibidores de bomba de
protones vía oral y se indica fluconazol.
Al 12vo
día de internación, debido a la progresión de las
lesiones, y evaluando riesgo/beneficio, se decide
comenzar nuevamente con anticoagulación endovenosa.
Pendiente:
·
Serología para VHB y VHC
·
Biopsia de lesiones en piel
·
TC de
abdomen y pelvis con contraste.
|