Presentación del
caso clínico
Dr. Guillermo D´Ottavio
Motivo de consulta:
tos, fiebre, odinofagia, sudoración nocturna.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos al ingreso con odinofagia,
otalgia izquierda y astenia progresiva. De 5 días de
evolución presenta episodios de sudoración nocturna que
se acompañan de registros subfebriles. Del mismo tiempo
de evolución refiere exacerbación de su tos habitual que
se vuelve productiva con expectoración mucosa. Refiere
pérdida de peso de 5 Kg en el último mes con apetito
conservado.
Antecedentes:
·
VIH con diagnóstico en 1998 en el contexto de un embarazo,
sin tratamiento actual y con 2 embarazos posteriores
donde realizó tratamiento con zidovudina.
·
Último recuento de linfocitos CD4: 7 elementos/mm3
(26/272008)
Hábitos:
·
Tabaquista de 20 cigarrillos día por 15 años
·
Refiere consumo de marihuana y cocaína inhalatoria.
·
Niega drogas en forma endovenosa.
·
Alcohol ocasional.
Examen físico:
·
Vigil y orientada globalmente.
·
Signos vitales: PA 100/70 mmHg; FC 100 lpm; FR 24 rpm;
Temperatura 37,4 ºC.
·
Peso 47 Kg; IMC:17 Kg/m2
·
Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas reactivas, movimientos
oculares completos Conductos auditivos externos y fosas
nasales permeables sin secreciones. Puntos sinusales
negativos. Orofaringe sin lesiones, amígdalas
hipertróficas. Se palpan ganglios cervicales en cadena
yugular derecha móviles, indoloros y menores a 1 cm.
·
Tórax: Tronco y mamas sin lesiones evidentes. Columna sonora
e indolora.
·
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje.
Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular: ruidos
normofonéticos
sin soplos, R3 ni R4.
·
Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro.
Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal. No
se palpa bazo. Cicatriz de incisión de Pfannestiel.
·
Miembros: tono y trofismo conservados. No se palpa edema
ni adenopatías.
·
Neurológico: funciones superiores conservadas, sin
signos de foco motor o sensitivo.
·
Genitales: sin lesiones en genitales externos ni región
perianal.
Estudios complementarios:
Laboratorio general |
Ingreso |
10º día |
11º día |
Hematocrito (%) |
30 |
32 |
25 |
Hemoglobina (mg/dL) |
10 |
10 |
|
Reticulocitos /mm3 |
|
81000 |
|
Glóbulos blancos /mm3 |
4.300
(N 81%, L 13%, M 6%) |
3.400 |
|
Plaquetas/mm3 |
190.000 |
305.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
86 |
101 |
|
Urea (mg/dL) |
28 |
26 |
31 |
Creatinina (mg/dL) |
0,7 |
0,6 |
0,5 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
138 |
138 |
Potasemia (mEq/L) |
3,7 |
3,2 |
3,3 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,45 |
|
|
ASAT (UI/L) |
25 |
19 |
|
ALAT (UI/L) |
19 |
27 |
|
FA (UI/L) |
214 |
288 |
|
GGT (UI/L) |
48 |
113 |
|
LDH (UI/L) |
276 |
331 |
|
TP (segundos) |
14,8 |
|
|
KPTT (segundos) |
31 |
|
|
Albúmina (mg/dL) |
3,7 |
|
|
Proteínas (mg/dL) |
8,6 |
|
|
VES (mm/hr) |
150 |
|
|
Abrir tabla valores normales
Estado ácido base
(ingreso): FiO2 21%. pH 7,46, pCO2 35 mmHg, pO2 98 mmHg,
EB 0,4 mmol/L, HCO3 24 mmol/L, saturación Hb 98%.
Estado ácido base
(5º día internación): FiO2 21%. pH 7,42, pCO2 38 mmHg,
pO2 93 mmHg, EB -0,3 mmol/L, HCO3 24 mmol/L, saturación
Hb 97%.
Orina completa
(ingreso): pH 6, densidad 1020, leucocitos escasos,
células epiteliales escasas.
Serologías
·
VDRL,
Chagas, Toxoplasmosis no reactivas.
·
Histoplasma y criptococo no reactivas.
Ecografía abdominal
(1er día internación): Hígado de forma y contornos
conservados. Se visualizan múltiples imágenes
redondeadas, ecogénicas, siendo la de mayor tamaño de 31
mm (lóbulo derecho, segmento VI). Vía biliar de 6,8 mm.
No se observa esplenomegalia. Riñones de características
normales.
Ecografía abdominal
(12º día internación): Se visualizan a nivel hepático
múltiples imágenes redondeadas, ecogénicas, de aspecto
aparentemente sólido, midiendo la mayor 35 mm. Vesícula
de paredes finas, alitiásica. Vía biliar de calibre
conservado. Esplenomegalia (diámetro máximo de 130 mm).
Riñones de características normales.
TC
tórax alta resolución
(5º día internación): Se observa patrón micronodulillar
bilateral, distribuido en forma difusa en todo el
parénquima pulmonar, que no superan el centímetro de
diámetro mayor. Se observan estructuras ganglionares
aumentadas en número a nivel axilar bilateral. Se
observan 2 imágenes hipodensas redondeadas de alta
densidad, con discreto refuerzo periférico, ubicadas en
lóbulo derecho hepático, siendo la de mayor tamaño
subcapsular que deforma discretamente el contorno
hepático, que podrían estar en relación a formaciones
quísticas vs proceso inflamatorio-infeccioso. No se
observa líquido libre intraabdominal.
Fondo de ojos
(10º día internación): En ojo derecho se observa
hemorragia puntiforme compatible con retinopatía por
VIH. No se evidencian lesiones compatibles con
infecciones oportunistas.
Estúdios microbiológicos
·
Hemocultivos
(ingreso): negativos a la fecha
·
Hemocultivo micológico
(ingreso): actualmente sin crecimiento.
·
Hemocultivo para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)
(1er
día internación): Ziel Nielsen negativo, actualmente sin
crecimiento.
·
Lavado Bronquioloalveolar (LBA):
o
Gérmenes comunes:
flora habitual, se observan levaduras.
o
Micológico:
se obtiene crecimiento de Cándida albicans.
o
Pneumocystis jiroveci:
negativo.
o
Ziel-Nielsen (Z-N):
negativo.
o
Anatomía Patológica:
No se observan elementos micóticos, bacilares ni células
neoplásicas.
·
Cultivo de esputo para gérmenes comunes
(1er día): Flora habitual de vias aéreas superiores.
·
Esputo para BAAR:
3 muestras Z-N negativas (1er, 2do y 3er días). 2
muestras Z-N negativas (posteriores a LBA).
Evolución:
Evoluciona con buen estado general, no presenta signos
ni síntomas a nivel respiratorio.
Presenta 1 a 2 registros febriles diarios sin síntomas
acompañantes. En el 4º día de internación se realiza
lavado bronquioloalveolar. Al 6º día de internación
presenta lesiones bucales compatibles con candidiasis
por lo que comienza con nistatina. En el 8º día de
internación comienza tratamiento con anfotericina B en
forma empírica por sugerencia de su infectólogo de
cabecera. Al 12º día de internación se realiza punción
biopsia hepática guiada por tomografía.
Actualmente afebril desde el 12º día de internación.
Estudios pendientes:
·
Serología para VHB, VHC.
·
Serología para Paracoccidiomicosis.
·
Punción médula ósea.
·
Biopsia de ganglios axilares.
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