Presentación del caso clínico

Dra. Maritxu Larraza

Caso enviado por el Dr. Franco Pacello
Ciudad de Paysandú - Uruguay

Motivo de consulta: fiebre y dolor  dorsolumbar

Enfermedad actual: Comienza 4 días previos al ingreso con registros febriles de 38º en número de dos, astenia y adinamia.

                                   Del mismo tiempo de evolución refiere dolor en región dorsolumbar continuo.

Antecedentes

§          Hipertensión arterial, diagnosticada hace tres años con control inadecuado y escasa adherencia al tratamiento.

§          EPOC moderado en tratamiento con salmeterol y fluticasona.

§          Colecistectomía hace 20 años por colecistitis aguda

§          Tabaco: 20 cigarrillos/ día durante 20 años

§          Alcohol: Niega

§          Internaciones previas:

- Julio de 2007 por neumonía aguda de la comunidad e insuficiencia renal crónica que se interpreta como nefroangioesclerosis o nefropatía vascular según hallazgos en ecografía doppler renal.

- Septiembre de 2007 por pérdida de peso de 10 Kg., deterioro progresivo de la función renal. En el laboratorio, se constató en dicha internación aumento de la VES y, en el examen de orina aislada, proteinuria y microhematuria.  Bajo la sospecha de una glomerulopatía secundaria a vasculitis paraneoplásica se realizan los siguientes estudios:

·       Mamografía Birads II

·       PAP: negativo

·       Medulograma: negativo

·       Proteinuria de Bence Jones: negativo

·       CEA 2,8 ng/mL

·       Laboratorio inmunológico: FAN y anticuerpos anti ADN negativos, ANCA 1/80 patrón citoplasmático por inmunofluorescencia indirecta

·       Complemento normal.

·       Serologías virales: VHC, VHC, HIV negativo.

·       Radiografía de Tórax: no evidencia alteraciones

·       TC de Tórax: se observan dos imágenes nodulares subpleurales de 3 mm en lóbulos superiores y nódulo de 4 mm en lóbulo superior izquierdo. Áreas de enfisema paraseptal y centrolobulillar biapical. Tracto denso basal derecho. No se observa derrame pleural ni adenomegalias. Aneurisma de aorta abdominal.

·       TC de senos paranasales: no evidenció alteraciones.

-    Noviembre de 2007: la paciente fue trasladada a un centro especializado en enfermedades renales. Allí se le practicaron nuevos estudios:

§          Ecodoppler de vasos renales que informa estudio compatible con  obstrucción arterial renal derecha.

§          Ecografía de abdomen y aparato urinario: riñón derecho impresiona hipoplásico, mide 79x35x35. Cortical regular en los 2/3 inferiores de 12 mm. En el 1/3 superior se observa mayor espesor cortical. No se reconocen cavidades excretoras, Impresiona presentar una arteria renal accesoria. No se reconoce la arteria renal principal.

El riñón izquierdo mide 97x52x46 mm de contornos irregulares con una cortical de 14mm. Ecogenicidad levemente aumentada en forma global.

§          Ecocardiograma: hipertrofia de ventrículo izquierdo, fracción de eyección 47%

·          Medicación:

- Ketoprofeno 100 a 200 mg/día

- Salmeterol y fluticasona en aerosol inhalatorio

- Azatioprina: 100 mg/día, desde enero de 2007

- Prednisona: 15 mg/día, desde enero de 2007

- Enalapril 5: mg/día

- Amlodipina: 10 mg/día

Exámen Físico:

- Impresión general: vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.

- Signos vitales: PA: 130/ 90 mmHg 

                        FC: 78 lpm

                        FR: 20 rpm

                        Tº: 38 º

-    Piel y mucosas: muguet oral. Lesiones maculares eritematosas menores a 0,5 cm no confluentes que no desaparecen a la dígitopresión localizadas en tronco y en miembros.

- Cabeza y cuello: nódulos blandos, fríos y no dolorosos con alopecia localizada en el cuero cabelludo.

- Tórax: en región lumbosacra a nivel de D11 y D12 se palpa una tumoración firme, dolorosa y móvil, sin signos de flogosis.

- Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido globalmente sin ruidos agregados.

- Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos sin soplos R3 ni R4. 

- Abdomen: blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.

- Miembros: lesión nodular rojo violácea de 1,5 x 1,5 cm en cara anterior de muslo derecho con aumento de la temperatura en dicha región.

Exámenes complementarios:

 Abrir tabla valores normales

§          Examen de orina sin elementos patológicos

§          Hemocultivo y urocultivo negativos.

§          Laboratorio inmunológico: ANCA negativo al ingreso.

§          PPD negativa.

§          Radiografía de tórax del ingreso: radioopacidad redondeada areolar localizada en el vértice pulmonar derecho, no evidenciada en las internaciones anteriores.

§          Tomografía computada de tórax: imagen sólida localizada en el lóbulo superior del pulmón derecho, cavitada de paredes gruesas.

§          Tomografía computada de columna lumbosacra: lesión superficial localizada en el tejido celular subcutáneo a nivel paravertebral izquierdo. No se evidencian alteraciones óseas ni retroperitoneales.

§          Punción biopsia de tumoración de la región lumbar: sin hallazgos específicos

§          Broncofibroscopía con lavado bronquiolo alveolar: baciloscopia y cultivos negativos.

Evolución:

§          Al ingreso se colocó un catéter venoso central y realizó hemodiálisis.

§          En la tercer semana de internación se constata leucopenia y acentuación de la anemia. Ante la sospecha de toxicidad medular se suspende la azatioprina.

§          En la cuarta semana agrega fiebre y pancitopenia (hemoglobina 7 mg/dl, leucopenia -neutrófilos 300/mm3-, plaquetas 27.000/mm3)

§          Se interpreta como neutropenia febril y comienza tratamiento con ceftazidima y amikacina, previa toma de hemocultivos para bacterias y hongos, y urocultivo.

§          Se realiza punción biopsia de médula ósea que informa médula hipoplásica.

§          Se administraron factores estimulantes de Colonias-G y eritropoyetina. Al 5º día se constató un ascenso de los glóbulos blancos (3.000/mm3) y de los neutróflos (1.500/mm3). El paciente persiste con registros febriles.

Pendiente:

§          Biopsia de lesiones de cuero cabelludo.

§          Ecocardiograma.