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Presentación del
caso clínico
Dra. Maritxu Larraza
Motivo de Consulta:
fiebre
Enfermedad actual:
Comienza 2 días previos al ingreso con registros
febriles de 39º diarios, sin escalofríos.
Antecedentes:
Ø
Retraso mental profundo
Ø
El día 29/03/08 presentó episodio de excitación
psicomotriz por lo que fue asistida en el Centro de
Salud de la localidad en la cual reside, donde recibió
tratamiento con haloperidol.
De allí, fue derivada a un centro de
enfermedades psiquiátricas (con imposibilidad de
deambulación y falta de respuesta verbal, según refiere
la nota de derivación).
Ø
El día 08/04/08 por cuadro febril y falta de respuesta
al tratamiento psiquiátrico, fue derivada a nuestro
Hospital donde se realizó:
-
Tomografía de cráneo: no evidenció alteraciones
-
Ecografía ginecológica: sin alteraciones
-
Ecografía abdominal: que informa pared vesicular
levemente engrosada, litiasis vesicular de 25mm y barro
biliar.
-
Laboratorio de rutina: dentro de parámetros normales
-
Urocultivo: informa E. coli sensible a
nitrofurantoína. Por lo que inicia tratamiento
antibiótico.
Ø
Medicación:
-
Risperidona: 1 mg cada 12 horas
-
Lorazepán: 2,5 mg cada 8 horas y 2,5 mg según necesidad
-
Levomepromazina (25 mg): ½ comprimido/ día
-
Sulfato ferroso: 1 comprimido/ día
-
Citrato de calcio: 1 comprimido/ día
Examen físico:
Vigil, sin respuesta verbal.
Evaluación global subjetiva C
Signos Vitales:
PA.: 90/60 mmHg
FC.: 100 lpm
FR.: 16 rpm
Tº: 37º
Piel y mucosas: escaras grado I en puntos de apoyo:
sacra, codos, talones, y a nivel mandibular izquierdo.
Cabeza y Cuello: Conjuntivas pálidas. Cuello cilíndrico
en posición de flexión lateral izquierda. Trismus con
piezas dentarias incompletas y las restantes en mal
estado, lengua saburral
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal,
Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin
soplos R3 ni R4
Abdomen: excavado, sin cicatrices. Blando depresible no
impresiona doloroso. Se palpa una tumoración de 1 cm x 1
cm, duro-pétrea móvil a nivel de flanco derecho, sin
visceromegalias.
Neurológico: Vigil, sin respuesta verbal pero conectada
al medio que la rodea. Motilidad activa y sensibilidad
dolorosa conservada. Signos meníngeos negativos.
Respuesta plantar flexora bilateral.
Miembros: Temperatura y pulsos periféricos conservados.
Trofismo y fuerza disminuida, rigidez generalizada
de las extremidades con fijación en posición de flexión.
Laboratorio:
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Laboratorio general |
Ingreso
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1º Dìa |
2º Día |
3ºDia |
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Hematocrito %
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25 |
30 |
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|
Hemoglobina g/L |
8
|
9 |
|
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|
Glóbulos blancos/mm3 |
8.600
|
9.100 |
|
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Plaquetas/mm3 |
294.000
|
322.000 |
|
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|
Glicemia (mg/dL) |
97
|
87 |
78 |
|
|
Urea (mg/dL) |
20
|
25 |
|
9 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,2 |
0,28
|
|
0,2 |
|
Natremia (mEq/L) |
135
|
133 |
|
137 |
|
Potasemia (mEq/L) |
3,8
|
3,31 |
|
3,9 |
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Bilirrubina Total mg/dL |
SNI
|
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|
TGO UI/L |
132
|
|
|
|
|
TGP UI/L
|
67
|
|
|
|
|
FAL UI/L |
433
|
|
|
|
|
GGT UI/L
|
99 |
|
|
|
|
Amilasa |
75
|
|
|
|
|
CPK |
|
|
|
526
|
Estado ácido-base: PH 7,4/ PCO2 38,7/ PO2 108/ EB –0,4/
HCO3 24/ HCO3 24/ Saturación 98%
Orina completa: Color ámbar, aspecto límpido, PH
5, Densidad 1.025, Proteínas vestigios. Sedimento
leucocitos y piocitos abundantes, células epiteliales
regular cantidad.
Punción lumbar: Presión de apertura 6 cm H2O.
aspecto cristal de roca, glucorraquia 0,53 g/L,
proteinorraquia 0,60 g/L (glicemia 78 mg/dl) Pandy
negativo. Recuento de elementos 2/mm3.
Exámenes Complementarios:
- Radiografía de Tórax : no evidencia alteraciones.
- Ecografía abdominal: vesícula de paredes finas,
contenido líquido heterogéneo. Litiasis vesicular de 11
mm.
Estudios Microbiológicos
- Hemocultivos x 2: 1º Repique negativos
- Urocultivo: negativo
Evolución:
- Desde el ingreso comenzó con nutrición enteral por SNG.
- A las 72 horas del ingreso presentó un registro febril
de 38º C. Actualmente afebril
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