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Presentación del
caso clínico
Dra. María Belén Nallino
Motivo de consulta:
Dolor abdominal y somnolencia
Enfermedad actual:
Paciente de 14 años con antecedente de diabetes tipo I,
consulta por cuadro de 4 días de evolución
caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta;
niega fiebre y disnea. Además dolor abdominal de tipo
continuo, epigástrico, intenso, acompañado de vómitos
biliosos precedidos de náuseas de 24 horas de evolución.
En las horas previas a su ingreso hospitalario agrega
somnolencia que progresa hasta obnubilación por lo que
se decide su internación en Unidad de Terapia Intensiva.
Antecedentes:
Diabética tipo I diagnosticada en el contexto de
cetoacidosis diabética (CAD) hace dos años, en
tratamiento con insulina NPH 24 unidades predesayuno, 14
U prealmuerzo y 16 U precena.
Internación en tres ocasiones previas por episodios de
cetoacidosis diabética.
Tabaquismo: niega
Alcohol: ocasional
Examen físico:
Escala de Glasgow 8/15 (sin respuesta verbal, localiza
al dolor, apertura ocular al estímulo vigoroso).
Signos vitales:
PA 90/60 mmHg
FC: 150 lpm
FR: 29 cpm
T° 35°C
Aparato cardiovascular:
ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin R3, R4 ni
soplos.
Aparato respiratorio: respiración costo abdominal con tiraje generalizado
y reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin
ruidos agregados.
Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, levemente
doloroso en forma difusa, sin defensa ni descompresión.
No se palpan visceromegalias.
Laboratorio:
Abrir tabla de determinaciones de laboratorio
Orina completa
: pH 6.5, densidad 1021, proteínas +, glucosa ++,
cuerpos cetónicos ++, hemoglobina ++.
Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos abundantes, piocitos
aislados, cel epiteliales aisladas.
Estudios por imágenes:
Radiografía de tórax F
Ingreso:
radioopacidad heterogénea en base pulmonar derecha.
Distensión a nivel de cámara gástrica.
Día 4:
radioopacidad bilateral a predominio derecho con
borramiento del seno costofrénico dereho.
Día 10:
radioopacidad en base pulmonar derecha, de menor tamaño
respecto a radiografía previa. Senos costofrénicos
impresionan libres.
Ecografía abdomino-renal (2° día):
Hígado: forma, contornos. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión.
Vesícula: de paredes finas. Contenido líquido homogéneo. Alitiasica
Vía biliar de calibre conservado.
Páncreas: forma, tamaño y contornos conservados, discretamente
hipoecogénico. No se visualiza dilatación del conducto
de Wirsung.
Bazo: no se observa esplenomegalia.
Ambos riñones de forma, tamaño y contornos conservados. Ecoestrucrura
conservada, parénquima homogéneo. Espesor cortico
medular conservado.
Se observa moderado líquido libre interasas.
Tomografía computada de cráneo s/c (2° día):
Discreto colapso de surcos que puede ser debido a edema cerebral difuso,
sin colapso del sistema ventrículo cisternal.
Tomografía computada de abdomen y pelvis c/c (4° día):
Se observa área de consolidación del parénquima pulmonar basal derecho
con broncograma aéreo, derrame pleural bilateral y
consolidación basal izquierda con discreto broncograma
aéreo de menor tamaño compatible con proceso
inflamatorio infeccioso (neumonía) bilateral a
predominio derecho.
Riñones aumentados de tamaño hipodensos (con refuerzo heterogéneo post
contraste endovenoso)
Líquido libre intrapélvico y en fondo de saco de Douglas.
Evolución:
Al ingreso se realiza intubación orotraqueal y se conecta a asistencia
mecánica respiratoria.
Comienza con registros febriles, se toman hemocultivos y urocultivo,
resultando ambos negativos. Comienza tratamiento
empírico con ampicilina – sulbactam y claritromicina.
Al 3°día comienza con hemodiálisis por presencia de insuficiencia renal
aguda oligúrica, realizando tres sesiones consecutivas.
Al 5° día se desvincula de asistencia respiratoria mecánica.
Al 8° día de internación por buena evolución pasa a sala general.
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