Presentación del
caso clínico
Dr. Mauro Tortolo
Enfermedad actual:
mujer de 38 años derivada desde otra ciudad para estudio
diagnóstico y tratamiento por hipertensión arterial de
18 años de evolución, con falta de respuesta a múltiples
esquemas terapéuticos y evidencia de daño de órgano
blanco.
Antecedentes personales:
§
Hipertensión arterial diagnosticada en 1991 en el contexto de
su segundo embarazo (tercer trimestre). Desde entonces
persiste con valores de presión arterial sistólica entre
180 y 240 mmHg y presión diastólica entre 100 y 140 mmHg,
que se agravan durante los embarazos. Actualmente en
tratamiento con atenolol 200mg/día, enalaprol 40 mg/día,
losartán 50 mg/día, espironolactona 100 mg/día e
hidroclorotiazida 25 mg/día.
§
Últimos dos partos interrumpidos por pre-eclampsia.
§
Angina de pecho crónica estable desde el año 2006, de grado 1
(clasificación de NYHA)
§
Múltiples internaciones por urgencias hipertensivas. Última
en febrero de 2008.
§
Cesárea complicada por reinfección de herida quirúrgica en el
año 2000.
§
Ligadura tubárica en el año 2000.
§
Múltiples reacciones de hipersensibilidad al hilo de sutura
empleado en la cesárea en el año 2000.
§
Citología exfoliativa cervicovaginal compatible con displasia
cervical, recibiendo tratamiento con asa térmica (LEEP)
en el año 2007.
§
Menarca a los 13 años de edad
§
Fecha de la última menstruación: 05/06/08
§
Medicación:
Ø
Atenolol: 200 mg/día
Ø
Enalapril: 40 mg/día
Ø
Losartan: 50 mg/día
Ø
Espironolactona: 100 mg/día
Ø
Hidroclorotiazida: 25 mg/día
Ø
Diazepam: 15 mg/día
Antecedentes familiares:
Madre: Cáncer de útero.
Padre: sin antecedentes de relevancia.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
.
Signos vitales: PA: 235/140 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18
rpm, T: 36,2ºC
Indice de masa corporal : 31,5 kg/m2.
Aparato cardiovascular: ritmo regular, R2 hiperfonético,
no se auscultan soplos, R3 ni R4.
Abdomen: globuloso, cicatriz medina supra e
infraumbilical y transversal infraumbilical. Sin
circulación colateral, blando, depresible e indoloro.
No se palpan visceromegalias. Traube libre, timpanismo
conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no se
auscultan soplos.
Pulsos periféricos conservados.
Estudios complementarios anteriores:
En el año 2007
·
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial:
o
Promedio diurno: 204/107 mmHg
o
Promedio nocturno: 182/97 mmHg
·
Ecocardiograma: Hipertrofia concéntrica moderada de
ventrículo izquierdo.
·
Fondo de ojo: estrechez arterial difusa, hilos de cobre.
·
Ecografía renal bilateral: riñones de tamaño, morfología
y forma normales. Litiasis de 5 mm en pelvis renal
derecha.
·
Areteriografía renal bilateral: normal.
·
Catecolaminas urinarias (en orina de 24 hs):
o
Totales: 31, 5 ug (normal: 26 – 121 ug)
o
Epinefrina: 3,10 ug (normal: 2 – 24 ug)
o
Norepinefrina: 34,4 ug (15 – 100 ug)
·
Aldosterona urinaria (dieta normal): 17, 5 ug/24 hs (6 –
25 ug/24 hs)
·
Actividad de la renina plasmática: 1,9 ng/ml/h (1 – 45
ng/ml/hora)
·
Aldosterona plasmática: 165 pg/ml (40 – 310 pg/ml)
·
Relación aldosterona/renina: 0,08 (normal: < 20)
·
Lípidos:
o
Colesterol total 186 mg/dl
o
LDL 119 mg/dl
o
HDL 36 mg/dl
o
Triglicéridos: 155 mg/dl
·
Prueba con amiloride (administración de 20 mg de amiloride/día):
descenso de la presión arterial sistólica de 280 mmHg a
150 mmHg sin cambios significativos en la presión
aretrial diastólica.
Registros de PA durante la internación:
Día |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 6 |
PA sistólica (mmHG) |
235 |
200 |
180 |
230 |
170 |
220 |
PA diastólica (mmHG) |
140 |
120 |
100 |
125 |
100 |
135 |
Exámenes complementarios durante la internación:
Laboratorio:
|
Día 1 |
Día 3 |
Hemoglobina g/dL |
13,2 |
13 |
Hematocrito % |
39,9 |
38 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
7710 |
9000 |
Plaquetas / mm3 |
265000 |
270000 |
Glicemia mg/dL |
85 |
94 |
Urea mg/dL |
43 |
42 |
Creatinina mg/dL |
0,74 |
1,04 |
Natremia mEq/L |
141 |
143 |
Kalemia mEq/L |
3,73 |
3,,8 |
Colesterol Total (mg/dl) |
|
170 |
Triglicéridos (mg/dl) |
|
173 |
Dosaje de tirotrofina (TSH):
2,08 µUI/mL (VN: 0,27-4,20 µUI/mL)
Orina completa:
ámbar, pH 7, densidad 1020, proteínas: vestigios.
Sedimento: escasas células epiteliales.
ECG:
ritmo sinusal, FC 80 lpm, AQRS 30º, resto sin
alteraciones.
RX de tórax de frente:
sin alteraciones.
Ecografía abdominal:
hígado de forma y estructura normales. Vía biliar de
calibre conservado sin dilatación intra ni extrahepática.
Sin signos de colestasis. Páncreas sin particularidades,
Wirsung de calibre normal. Bazo sin particularidades.
Ecografía renovesical:
Ambos
riñones y vías excretoras de tamaño y morfología
normales.
Ecocardiograma:
Fracción de eyección: 76%. Diámetro de aurícula
izquierda: 34 mm. Leve hipertrofia de ventrículo
izquierdo.
Ecografía Doppler de vasos renales:
flujo renal normal.
Fondo de ojo:
normal, sin evidencias significativas de retinopatía
hipertensiva.
RMI abdominal con gadolinio:
Glándulas adrenales con morfología, brillo y realce de
gadolinio normal. Resto sin particularidades.
Estudios Pendientes:
§
Orina
de 24 hs
§
Determinación de catecolaminas urinarias
§ Determinación
de la actividad de renina y aldosterona plasmática
§
Determinación de cortisol libre urinario
§
Angio
RMI de abdomen
|