Evolución del caso clínico

Dr. Gastón Visconti
 

Actualización al 21/09/08:

Serologías virales:

VHB, VHC y HIV: negativos

Coagulograma:

Recuento de plaquetas: 321000/mm3

TP: 12 seg.

Tasa: 86%

KPTT: 34 seg.

Tiempo de Tromboplastina: 22 seg.

Factor V: 80% (valor normal 70 – 120%)

Tomografía computada de cráneo sin contraste: signos de atrofia cortical y central. Dilatación pasiva de los ventrículos laterales. No se observan áreas de hemorragia, signos de isquemia en curso ni colecciones extra o subdurales.
 

Tomografía computada  de tórax: lesiones destructivas severas que comprometen el cuerpo vertebral de D9 que presenta defecto en su arco posterior (laminectomía) con gran componente de partes blandas adyacentes. Parches de opacidades de vidrio esmerilado, una periférica en segmento anterior del lóbulo derecho y otra central en el mismo segmento del lóbulo superior izquierdo. Engrosamiento y derrame pleural bilateral a nivel de ambos senos costofrénicos. Calcificaciones parietales extensas en la aorta, vasos supraaórticos y coronarios.

Estudios microbiológicos:

Cultivo micológico del absceso perivertebral: negativo.

 Cultivo de esputo para B.A.A.R. y gérmenes comunes:

–      Se observan células inflamatorias y flora habitual de vías aéreas

–      No se observan B.A.A.R. en el directo

Intradermoreacción de Mantoux: negativo

Cultivo de colección perivertebral para gérmenes comunes:

–      Se aislan en ambas muestras Estafilococcus aureus

–      Antibiograma

Sensible: vancomicina, cotrimoxazol, teicoplamina, rifampicina, minociclina, gentamicina, ciprofloxacina

                      Resistente: clindamicina, eritromicina

Luego de 15 días de tratamiento antibiótico con cotrimoxazol y meropenem, se realizan hemocultivos de control de tratamiento donde se aislan:

Cocos gram (+) coagulasa (-), en 2/2

Sensibles a vancomicina, amikacina, ciprofloxacina, cotrimoxazol, clindamicina, teicoplanina

Resistentes a oxacilina, gentamicina, rifampicina.

Cultivo de punta de catéter negativo.

Se suspende cotrimoxazol y reinicia vancomicina.

Los hemocultivos posteriores arrojan resultados negativos.

Ecocardiograma transtorácico:

Diámetro sistólico del ventrículo izquierdo: 37 mm

Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo: 54 mm

Aurícula izquierda: 44 mm (dilatada)

Fracción de eyección: 58%

Válvula aórtica calcificada. Apertura ligeramente disminuída. No se evidencia insuficiencia. Se observa imagen ecodensa, ecorefringente de 7mm x 13,5mm en valva coronaria izquierda.

Válvula mitral: se observa imagen ecodensa en tercio distal de valva anterior. Pericardio sin particularidades.

Evolución:

Luego de la tomografía computada, se interconsulta con los servicios de cirugía general y neurocirugía para evaluación y valoración de eventual drenaje de la colección en mediastino posterior.

Se realiza ecocardiograma transtorácico que se interpreta como endocarditis infecciosa bivalvular. Agrega al plan antibiótico amikacina, según sensibilidad de los hemocultivos.

Continúa normotenso, con registros febriles aislados.

La escara sacra evoluciona a grado IV, se realizan escarectomías periódicas a cargo del servicio de cirugía general.

Persiste con igual foco neurológico y soplo sistólico.

Luego de 15 días de antibioticoterapia con meropenem, suspende el mismo, finalizando tratamiento para bacteriemia por Klebsiella pneumoniae.

Actualmente cursa 21 días de antibioticoterapia total, con vancomicina (6to día) y amikacina (3er día).

Pendiente:

·         Ecocardiograma transesofágico

·         Informe anatomo-patológico de colección perivertebral

Actualización al 19/10/08: