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Presentación del
caso clínico
Dr. Matías Amateis
Paciente de sexo femenino 63 años de
edad.
Fecha de ingreso: 18/03/05
Motivo de consulta: Lumbalgia
Enfermedad Actual: Comienza hace
20 días con dolor lumbar continuo, de intensidad
8/10, que se irradia hacia región
dorsal, aumenta con los movimientos y esfuerzos habituales
y cede parcialmente con el reposo y la ingesta de
analgésicos (AINE) automedicados.
Por tal motivo consulta a un médico de
su localidad y es tratada con tramadol sin respuesta a
dicha terapéutica.
Refiere además dos registros febriles
de 38° C hace 20 días que cedieron con antitérmicos.
Antecedentes:
Colecistectomía en el año 1995.
Exámen físico:
Signos vitales: T.A. 130/70 mmhg F.C.
89 latidos x min. F.R. 22 ciclos
x min. T° 37°C
Dolor a la palpación de masas
musculares paraespinales.
Rales crepitantes en campo medio e
inferior izquierdo.
Abdomen globuloso con cicatriz
subcostal en hipocondrio derecho.
Exámenes complementarios:
Laboratorio de ingreso:
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Hematocrito |
39,7 %, |
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Hemoglobina |
13,0 g/ dl. |
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Glóbulos Blancos |
21270 /mm3 |
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Plaquetas |
455000 / mm3 |
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Glicemia |
150 mg/dl |
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Uremia
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36 mg/dl |
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Creatinina |
1,10 mg/dl |
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Sodio |
128 mEq/l |
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potasio |
4,27 mEq/l |
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cloro |
91 mEq/l |
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GGT |
47 UI/L |
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TGO |
47 UI/L |
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TGP |
93 UI/L |
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VES |
142 mm/1º hora |
Orina: color ambar, aspecto
turbio, pH 5, densidad 1030, leucocitos abundantes,
células epiteliales regular cantidad, piocitos regular
cantidad,mucus xx, gérmenes xxx
Estado ácido-base: (O2
21%) pH 7,43 ; pCo2 29,6mmHg ; pO2
100,3mmHg ; EB -3,2 ; HCO3 st 21,6
mmol/l ; HCO3 R 19,5 mmol/l ; % de saturación
97,9 %.
Rx de tórax: Relación
cardiotorácica normal. Sin infiltrados ni consolidaciones.
Rx de columna dorso lumbar:
signos de osteoartrosis, rarefacción ósea a nivel de D6 y
D7 con disminución del espacio interdiscal.
Ecografía abdominal: Hígado
normal con esteatosis leve. Sin lesiones focales, vía
biliar conservada mide 7,2 mm, alitíasica .Ausencia de
vesicula.
Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad
conservada .El derecho mide 95 por 15 mmm y el izquierdo
93 mm por 17,8 mm. Vejiga de paredes finas homogénea.
Urocultivo: negativo
Hemocultivos: negativos.
Proteinograma por electroforesis:
leve aumento policlonal de Igs. Leve disminución de
albúmina.
FAN: positivo 1/20
Serología para HIV, HVC ,HVB:
negativo
T.A.C. de abdomen y pelvis con
contraste endovenoso: No se visualizan colecciones
intra ni extra peritoneales ni otros refuerzos patológicos
post contraste endovenoso. No se observa líquido libre
abdomino pelviano. Derrame pleural laminar derecho.
R.M.I. de abdomen y columna lumbar:
Leve ectasia de la via biliar
intrahepàtica. Dilatación de la vìa biliar principal.
Alteración de intensidad de señal de
los cuerpos vertebrales D6 y D7 comprometiendo al pedìculo
de D 6 y probablemente a D4, D5. Se observa refuerzo tras
la administración ev de gadolinio identificándose tambièn
aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales
derechos a nivel de D 6y mayor a nivel D 7 Se observa
alteración del espacio epidural anterior con realce
epidural post gadolinio con obliteración parcial del
espacio subaracnoideo anterior en relación D6 D7.
No se observa alteración significativas
en la morfología y en el brillo dorsal a nivel D6 D7 ni en
los otros espacios discales visualizados.
Evolución:
Paciente Persiste, afebril , continúa
con dolor dorsal que requiere tratamiento con nalbufina
Pendiente:
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