Presentación del caso clínico

Dr. Gastón Visconti
 

Enfermedad actual:

Comienza 8 días previos al ingreso con dolor abdominal difuso, de inicio insidioso, de tipo continuo con exacerbaciones cólicas que irradia a zona lumbar y cede parcialmente con la administración de antiespasmódicos y antiinflamatorios no esteroideos.

De 5 días de evolución, agrega dolor en zona inguinal derecha que progresa al resto del miembro inferior homolateral y posteriormente compromete al miembro inferior contralateral, con limitación de las tareas habituales.

Acompañando a dicho cuadro tumefacción de ambos miembros inferiores.

Por tal motivo, consulta a la guardia donde es evaluado por el Servicio de Cirugía general quién decide su internación.

Dicho Servicio lo constata febril y con leucocitosis. Se interpreta el cuadro como abdomen agudo, se interviene quirúrgicamente y comienza tratamiento antibiótico empírico con gentamicina-ornidazol.

El día 3 de internación presenta aumento de la tumefacción de los miembros inferiores y compromiso del miembro superior derecho con exacerbación de la sintomatología previa que evoluciona a la impotencia funcional.

El día 5 presenta anuria de 12 horas de evolución.

Por dicho cuadro ingresa a nuestro Servicio.

Antecedentes personales:

§          Tabaquista de 40 cigarrillos por día durante 30 años

§          Etilista de 160 gramos por día por 30 años

§          Refiere consumo de cocaína inhalatoria y endovenosa durante 10 años. Abandona el hábito hace 15 años

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

Signos vitales: PA: 80/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 22 rpm, T: 36,1 º C

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Puntos sinusales negativos, lengua central y móvil, mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6, con colapso completo. No palpo adenomegalias

Tórax: a nivel de pared anterior eritema con nevus estelares

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1 y R2 hipofonéticos. Soplo sistodiastólico multifocal de 5/6 a predominio de foco mitral y tricúspide. Sin R3 ni R4

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. Roncus bilaterales a predominio de campos medios e inferiores

Abdomen: incisión mediana infraumbilical sin secreciones. Máculas eritematosas de 3 mm de diámetro. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda difusa. Sin defensa ni descompresión. Timpanismo a la percusión. No se palpan visceromegalias

Miembros: edema duro a nivel de miembro superior derecho y ambos miembros inferiores. Signo de Godet positivo (++++). Placas eritematosas en zonas de apoyo con flictenas confluentes de contenido seroso ( ver imagen 1). Pulsos periféricos conservados y simétricos. Dolor a la palpación de las masas musculares. Temperatura aumentada. Impotencia funcional en ambos miembros inferiores.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: ámbar, límpida, pH 5, densidad 1005, proteínas: 0,41 g/L, hemoglobina ++. Sedimento: leucocitos regular cantidad, hematíes regular cantidad. Células epiteliales: escasas.  

Índices urinarios: urea 563 mg/L, creatinina 52 mg/L, sodio 48 mEq/L, potasio 51 mEq/L.

Excreción fraccional de urea: 21 %

Radiografía de tórax de frente (imagen 2): sin alteraciones en el continente. Relación cardiotorácica aumentada.

Electrocardiograma: ritmo sinusal. Eje: 0. Onda P 0,08 seg. PR 0,12 seg. QRS 0,10 seg. Ondas T negativas simétricas en DI, DII, AVL, V5, V6. Sin alteraciones en ST

Ecocardiograma transtorácico:

§          Fracción de eyección: 56%

§          AI:  41 mm

§          Dilatación leve AI

§          Dilatación moderada del VI

§          Hipoquinesia difusa

§          Función sistólica del VI deprimida

§          Raíz Ao normal

§          No se observan imágenes compatibles con vegetaciones

§          Derrame pericárdico mínimo

Ecografía de partes blandas: marcado engrosamiento tegumentario con edema en zonas de declive a predominio distal de miembros inferiores. No se observan colecciones.

Ecografía abdominal: aumento de la ecogenicidad hepática compatible con esteatosis

Estudios microbiológicos:

Hemocultivos: primer repique negativo

Urocultivo: Negativo

Serologías Virales:

§          HIV (Elisa): positivo                          

§          Antígeno de superficie HVB: negativo

§          Inmunoglobulina G anticore HVB: positivo

§          VHC: positivo

Evolución:

Al ingreso requiere infusión de 1500 ml de cristaloides para alcanzar 90/60 mmHg de presión arterial. Se coloca vía central y se infunden líquidos y diuréticos de asa según presión venosa central, alcanzando al cabo de 8 horas una diuresis de 200 ml/hora.

Previa toma de hemocultivos y urocultivo comienza con antibioticoterapia empírica para sepsis de la comunidad con penicilina, ciprofloxacina y clindamicina.

Durante su internación en sala general permanece vigil, orientado globalmente, normotenso, afebril y con PVC que oscila en 12-15 cm de H2O.

El día 6 agrega esputo hemoptoico.

El día 7 comienza con disnea de reposo, rales crepitantes bibasales, roncus generalizados y disminución de la diuresis. Se cambia penicilina por cefalotina para mejor cobertura empírica de estafilococo.

Al examen físico presenta mayor compromiso del estado general,  con aumento significativo de las flictenas en número y tamaño.

En el laboratorio se constata hipoxemia y mayor acidosis metabólica, por lo cuál se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva.

Estudios pendientes:

§          Confirmación de informe de serología para HIV (Western blot)

§          Informe definitivo de hemocultivos

§          Cultivo de partes blandas

§          RMI de miembros inferiores