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Presentación del
caso clínico
Dra. Andrea
Sánchez
Enfermedad actual:
Comienza 1 mes previo al
ingreso con hiporexia no selectiva y astenia.
De 7 días de evolución
refiere anorexia y mayor astenia.
De 3 días debilidad
generalizada a predominio de miembros inferiores.
Por dicho cuadro consulta
a nuestro hospital.
Antecedentes personales:
·
Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años, en tratamiento
irregular con furosemida. Refiere no ingerir esta
medicación desde 20 días previos al ingreso
aproximadamente.
·
Episodios de broncoespasmo, en tratamiento con puff de salbutamol a
demanda.
·
Ulceras en miembros inferiores, dolorosas. Realiza tratamiento por
este motivo con ibuprofeno (según refiere el
familiar) alcanzando en ocasiones, una dosis máxima
de 4 a 8 gramos por día.
·
Once hijos, de los cuales 3 son no videntes, padecen enfermedad de
Von Recklinghausen.
·
Histerectomía hace 22 años, sin controles ginecológicos
posteriores.
·
Internación 2 años previos en sala general por Neumonía Aguda de la
Comunidad.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y
espacio.
·
IMC: 44 kg/m2
·
Signos vitales:
ü
PA: 130/90 mmHg
ü
FC : 92 lpm
ü
FR : 20 cpm
ü
T : 37 º C
·
Cabeza y cuello: a nivel de la boca, ausencia
completa de piezas dentarias en arcada superior y
falta de piezas dentarias en arcada inferior.
·
Aparato cardiovascular: ritmo regular, ruidos
hipofoneticos, sin soplo, R3, ni R4.
·
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido
en ambas bases pulmonares con sibilancias y
espiración prolongada.
·
Abdomen: globuloso, cicatriz mediana supra e Infra
umbilical, lesiones hipercromicas múltiples de 1-2
cm de diámetro diseminadas por toda la pared
abdominal
·
Miembros inferiores: ulceras en ambas piernas, de 20
cm de diámetro mayor en pierna izquierda y 10 cm de
diámetro mayor en pierna derecha, que ocupan todas
las caras de las mismas, con fondo cubierto de
fibrina, sangrante, bordes sobreelevados, sobre un
área de dermatitis ocre.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 4 |
Día 5 |
Día 11 |
Día 18 |
Día 20 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
11 |
9,5 |
9 |
7 |
9 |
8 |
|
Hematocrito (%) |
32 |
28 |
27 |
24 |
29 |
26 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
13900 |
14000 |
11600 |
9590
|
11470 |
7900 |
|
Plaquetas/mm3 |
320000 |
234000 |
258000 |
190000 |
121000 |
142000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
76 |
81 |
106 |
122 |
95 |
75 |
|
Urea (mg/dL) |
121 |
77 |
64 |
48 |
28 |
17 |
|
Creatinina (mg/dL) |
2,5 |
1,9 |
1,4 |
1,19 |
0.9 |
0,7 |
|
Natremia (mEq/L) |
136 |
138 |
141 |
159 |
147 |
145 |
|
Potasemia (mEq/L) |
1,9 |
2,7 |
4 |
4,1 |
2.3 |
3,6 |
|
Cloremia (mEq/L) |
95 |
108 |
113 |
126 |
105 |
104 |
|
Estado acido base |
|
|
|
|
|
|
|
pH |
7,12 |
7,03 |
7,12 |
7,29 |
7.35 |
7,41 |
|
Exceso de Base (mmol/l) |
-17 |
-21 |
-18 |
-11,5 |
-0.8 |
-2 |
|
Bicarbonato (mmol/L) |
11 |
8,4 |
9,3 |
14 |
25 |
22 |
|
Anión GAP |
29 |
|
20 |
|
|
|
|
Fosfaturia (mg/dl) |
|
|
3,9 |
2,4 |
2.5 |
|
|
Bilirrubina total (mg/dl) |
|
|
0,3 |
0,6 |
|
|
|
GOT (UI/L) |
17 |
|
28 |
33 |
50 |
|
|
GPT (UI/L) |
27 |
|
51 |
50 |
73 |
|
|
Fosfatasa alcalina (UI/L) |
|
|
220 |
|
|
|
|
GGT (UI/L) |
|
|
10 |
|
|
|
|
CPK (UI/L) |
352 |
|
661 |
123 |
|
|
|
Lactatodehidrogenasa(UI/L) |
475 |
|
587 |
554 |
|
|
|
Amilasemia (UI/L) |
65 |
|
|
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2,9 |
|
|
2,5 |
|
|
|
Proteínas totales (g/dL) |
|
|
|
6,2 |
|
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Abrir tabla valores
normales
Orina completa:
ph 5, densidad 1010, proteínas 1,1 g/l, hemoglobina
++++. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos
abundantes, piocitos aislados, germenes ++++.
Indices urinarios: Urea urinaria 397 mg/dl,
creatininuria 27,1 mg/dl, sodio urinario 58 mEq/L,
potasio urinario 39,7 mEq/L.
Excreción Fraccional de Sodio (%): 3,93
Orina de 24 horas:
|
|
Día 4 |
Día 10 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
1,4 |
1,17 |
|
Proteinuria (g/24 horas) |
0.88 |
1,73 |
|
Creatininuria (mg/24 horas) |
948 |
1409 |
|
Fosfaturia (mg/24 horas) |
226 |
|
|
Calciuria (mg/24 horas) |
93 |
|
|
Urea (gr/24 horas) |
10 |
22 |
|
Sodio (mEq/24 horas) |
43 |
100 |
|
Potasio (mEq/24 horas) |
84,37 |
158,4 |
|
Diuresis (ml/24 horas) |
1580 |
2000
|
|
Clearence de creatinina (ml/min) |
47 |
84 |
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 88 lpm, eje
positivo 40 grados , onda P 0,08 ”, QRS 0,08”,
intervalo PR 0,20”, ST isonivelado.
QRS ancho (0,16”) y empastado, negativo en V1 y
positivo en V6, compatible con bloqueo completo de
rama izquierda.
Radiografía de tórax:
sin
alteraciones pleuroparenquimatosas, índice
cardiotorácico conservado, arco aórtico prominente,
se visualiza arco de la arteria pulmonar.
Ecografía Abdominal:
hígado aumentado de ecogenicidad, sin imagen de lesión.
Vesícula: litiasis vesicular. Vía biliar de calibre
conservado. Páncreas normal. Bazo normal. Riñón derecho
normal. Riñón izquierdo: cortical anterior ligeramente
engrosada, compatible con hipertrofia de columna de
Bertín.
Determinación de Alcohol Metílico, Formaldehido y
Salicilatos (en sangre y orina):
negativo
Determinación de Tirotrofina (TSH):
4,66 uUI/ml (0,27-4,20)
Evolución:
Al ingreso en sala general, se comenzó con reposiciones
de potasio, y estudio de la hipopotasemia y de la
acidosis metabólica. Durante la internación, presentó
marcada depresión del estado de conciencia con apertura
ocular al estimulo vigoroso, retiraba al dolor y emisión
de sonidos guturales.
Se realizó tomografía computada de cráneo sin contraste,
la cual fue normal, posteriormente una punción lumbar,
obteniéndose una presión de apertura de 30 cm de H2O, el
LCR tenía un aspecto cristal de roca, con lo siguientes
hallazgos cito-físico-químicos: glucorraquia 0,76 g/L
(glicemia 119 mg/dL), proteinorraquia de 0,26 g/L, 2
elementos.
Se comienza a administrar bicarbonato de sodio.
Se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva, donde
se interpreta el cuadro como posible sepsis de la
comunidad y previa toma de cultivos, se comienza
tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam,
realizando el mismo durante 14 días.
Los hemocultivos, urocultivo y cultivo de partes blandas
de región periúlceras venosas de miembros inferiores
fueron negativos.
Permaneció en ARM durante 12 días, presentó registros de
hipertensión arterial y un registro febril aislado.
Se realizó determinación de acido láctico sérico, el
cual fue normal. Como complicación presenta una escara
sacra grado 3.
Posteriormente pasa a sala general.
Al día 20 de internación, normaliza la función renal y
el estado acido-base. Mantiene potasemias normales
mediante el aporte de 200 mEq de cloruro de potasio por
día.
Se encuentra febril, siendo los posibles focos de
infección la escara sacra, un acceso venoso central y
las úlceras en piernas.
Se retira acceso venoso central. Se tomaron muestras de
hemocultivos, punta de catéter y de escara sacra,
manteniendo conducta antibiótica expectante. Agrega
varias deposiciones diarreicas mientras se aguardan
cultivos, se decide iniciar con metronidazol vía oral
cubriendo posible colitis por Clostridium difficile.
Estudios pendientes:
·
Resultados de cultivos
·
Proteinograma por electroforesis
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Discusión |
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La discusión de este seminario
corresponde al 23 de abril de 2009, a cargo del
Dr. Fabricio Racca. |
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