Discusión del
caso clínico
Dr. Guillermo
D´Ottavio
La presencia de ictericia y encefalopatía de rápida
evolución en esta paciente nos hace pensar en
insuficiencia hepática aguda.
La insuficiencia hepática aguda es el compromiso grave
de la función del hígado, de inicio súbito, en ausencia
de daño hepático previo o con enfermedad hepática
compensada. Se manifiesta por ictericia y luego
encefalopatía dentro de las 4 semanas del inicio del
cuadro.
Causas de Insuficiencia Hepática Aguda
·
Hepatitis Virales: Virus de hepatitis A, B, C, D, E,
Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV, Herpes Zoster
·
Drogas y toxinas: Paracetamol, antibióticos (isoniazida,
nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacina,
eritromicina, amoxicilina/ácido clavulánico), ácido
valproico, lovastatina, fenitoína, tricíclicos,
halotano, oro, flutamida, ciclofosfamida, loratadina,
propiltiouracilo, diclofenac, sulfas, amiodarona,
Amanita phalloides, solventes orgánicos, ginseng,
valeriana, toxinas bacterianas (Bacillus cereus,
cianobacterias)
·
Vasculares:
Trombosis portal, síndrome Budd-Chiari, isquemia, shock
·
Metabólicas:
Hígado graso agudo del embarazo, enfermedad de Wilson,
síndrome de Reye
·
Misceláneas: Síndrome HELLP, hepatitis autoinmune,
leucemia, linfoma, infiltración metastásica, malaria,
tuberculosis
·
Indeterminada
En este caso en particular nos encontramos con una
insuficiencia hepática aguda en una paciente embarazada.
Hepatopatías durante el Embarazo
La enfermedad hepática es una rara complicación del
embarazo que puede evolucionar en forma catastrófica.
Tres de cada 100 mujeres presentan alteraciones de
enzimas hepáticas durante el embarazo, y 1 de cada 500
mujeres embarazadas presentan hepatopatías
potencialmente mortales para la madre y el feto.
Existen enfermedades hepáticas que coinciden con el
embarazo y otras entidades propias del mismo:
·
Hepatopatías coincidentes:
o
Hepatitis virales, tóxica, autoinmune, vascular.
·
Hepatopatías propias del embarazo:
o
Hiperemesis gravídica.
o
Colestasis intrahepática.
o
Preeclampsia/Eclampsia.
o
Síndrome de HELLP.
o
Hígado graso agudo.
La mayoría de las hepatopatías en el
embarazo está causada por alguna de las cinco
enfermedades hepáticas exclusivas del embarazo: éstas se
dividen en 2 grandes categorías en función de su
asociación con la preeclampsia. Las enfermedades
hepáticas asociadas con la preeclampsia son la
preeclampsia en sí, el síndrome HELLP, y el hígado graso
agudo del embarazo. Me voy a referir especialmente a
estas últimas.
Preeclampsia
La preeclampsia es la tríada de hipertensión, edemas y
proteinuria que ocurre durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo.
Afecta al 5% - 10% de las mujeres embarazadas.
Es la causa más común de disfunción hepática en el
embarazo.
La afectación hepática, aunque poco frecuente, siempre
indica preeclampsia grave, con alta morbilidad y
mortalidad perinatal.
El aumento de transaminasas es variable, desde una
elevación moderada a valores 10 a 20 veces por encima
del normal; la bilirrubina usualmente es menor de 5
mg/dL.
No existe una terapia específica para la participación
hepática de la preeclampsia y su importancia es tan sólo
un indicador de una enfermedad grave con necesidad de
parto inmediato para evitar eclampsia, necrosis hepática
o la muerte fetal.
Síndrome de HELLP
La presencia de hemólisis, aumento de enzimas hepáticas
y trombocitopenia caracteriza éste síndrome.
Es una complicación de la preeclampsia severa entre el
2% a 12% de los casos (0,2%-0,6% de todos los
embarazos).
La mayoría de los pacientes se encuentran entre la
semana 27 y 36 de gestación, aunque un 25% puede
producirse en período posparto.
Es más común en pacientes de raza blanca, multíparas y
de mayor edad, pero puede ocurrir con cualquier edad y
paridad.
Etiología
Es una anemia hemolítica microangiopática asociada a
lesiones endoteliales con depósito de fibrina y la
activación de las plaquetas y su consumo.
Esto resulta en áreas de hemorragia y necrosis que
comienza en la zona 1 del acino hepático y se extiende
con la participación de todo el lóbulo, lo que lleva a
grandes hematomas, desgarros capsulares y sangrado
intraperitoneal.
Se asocia con defectos en la oxidación de ácidos grasos,
pero esta relación está menos establecida que con el
hígado graso agudo del embarazo.
Clínica
La mayoría de los pacientes se presentan con dolor
abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos,
cefalea, edemas, hipertensión y proteinuria; la
ictericia es poco frecuente (5%).
Diagnóstico
Requiere la presencia en el laboratorio de los 3
criterios:
·
Hemólisis: esquistocitos en FSP,
LDH > 600 UI/L, bilirrubina indirecta > 1.2 mg/dL, o
haptoglobina < 25 mg/dL.
·
Elevación de transaminasas:
AST > 70 UI/L.
·
Trombocitopenia:
<100.000 plaquetas/mm3.
Ocasionalmente puede estar presente coagulación
intravascular diseminada (CID).
La elevación de aminotransferasas es variable, desde
leve a 10 a 20 veces el valor normal, y la bilirrubina
es generalmente inferior a 5 mg/dL.
Tratamiento
Estabilización de la hipertensión, profilaxis
anticonvulsiva y monitoreo fetal.
El parto es el único tratamiento definitivo. En
pacientes con más de 34 semanas de gestación si hay
alguna evidencia de disfunción multiorgánica o
sufrimiento fetal, se debe realizar el parto inmediato.
En pacientes con menos de 34 semanas gestación el
tratamiento es controvertido. La utilización de
corticosteroides durante 24 a 48 horas para acelerar la
madurez pulmonar fetal retrasa la cesación de la injuria
hepática poniendo en riesgo la vida de la madre y fetal.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes tienen una rápida resolución
de HELLP después del parto con la normalización de las
plaquetas hasta 5 días.
La persistencia de la trombocitopenia o hemólisis por
más de 72 horas, el empeoramiento de la insuficiencia
renal o hepática, o la presencia de complicaciones son
tomados como una indicación para terapia específica
(plasmaféresis, expansión del volumen plasmático,
agentes antitrombóticos, coticoesteroides, plasma fresco
congelado, diálisis).
Son limitadas las indicaciones para proceder con el
trasplante hepático: la persistencia de sangrado de un
hematoma, rotura hepática o la insuficiencia hepática
por necrosis extensa.
Complicaciones
Son comunes CID, desprendimiento de placenta,
insuficiencia renal aguda, eclampsia, edema pulmonar,
síndrome de distréss respiratorio agudo, ascitis,
hematoma subcapsular e insuficiencia hepática.
La mortalidad perinatal es de 11% debido a prematuridad,
insuficiencia placentaria, o por asfixia intrauterina.
La rotura de hígado es una complicación rara pero con
alta mortalidad especialmente en pacientes con
trombocitopenia marcada. La supervivencia depende de un
soporte agresivo y laparotomía inmediata.
Cuando se presentan las complicaciones la mortalidad
materna es muy alta con una tasa del 50%.
En este caso en particular, como datos a favor del
síndrome de HELLP se encuentran la clínica compatible
con insuficiencia hepática aguda, el aumento moderado de
transaminasas y la presencia de trombocitopenia. Pero
como datos en contra de este diagnóstico la paciente no
presenta hemólisis, uno de los criterios mayores de esta
entidad; por lo tanto considero esta patología un
diagnóstico poco probable.
Hígado Graso Agudo del Embarazo
El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una
enfermedad que ocurre casi exclusivamente en el tercer
trimestre, donde la infiltración grasa determina
encefalopatía hepática.
A diferencia del síndrome de HELLP, 40% a 50% de las
pacientes con HGAE son nulíparas, con un aumento de la
incidencia en embarazos gemelares.
Se produce casi exclusivamente desde la semana 28 a la
40 de gestación. Aunque se puede presentar en el
período posparto.
Etiología
La beta-oxidación de ácidos grasos en la mitocondria
hepática es un proceso que requiere varias enzimas,
entre ellas la 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de
cadena larga (LCHAD). Su defecto por mutaciones
genéticas autosómicas se relacionan con el HGAE.
La deficiencia de LCHAD ha sido identificada en
alrededor del 20% de los hijos de madres con HGAE. Se
cree que la deficiencia materna heterocigota reduce la
capacidad de oxidación ácidos grasos de cadena larga,
tanto en el hígado y placenta, y esto, junto con la
deficiencia homocigota fetal para LCHAD, y el estrés
metabólico en el embarazo causa la acumulación de ácidos
grasos hepatotóxicos en la circulación materna.
Clínica
La presentación puede variar desde asintomática a
insuficiencia hepática fulminante.
Se manifiesta con 1 a 2 semanas de hiporexia, náuseas,
vómitos y dolor en hipocondrio derecho, ictericia,
hipertensión, edema, ascitis y encefalopatía hepática.
Cerca del 50% de los pacientes con HGAE tienen
preeclampsia, y hay cierta superposición con el síndrome
HELLP.
En comparación con el síndrome HELLP, los pacientes con
HGAE son más propensos a mostrar insuficiencia hepática,
coagulopatía, hipoglicemia, encepalopatía, CID e
insuficiencia renal.
Diagnóstico
El diagnóstico presuntivo de HGAE se realiza con
características clínicas y de laboratorio compatibles.
Las transaminasas varían desde valores normales a 1000
UI/L, aunque suelen ser entre 300 a 500; la bilirrubina
suele ser menos de 5 mg/dL, pero puede ser mayor en las
enfermedades graves o complicadas.
Otras anomalías típicas son anemia normocítica
normocrómica, leucocitosis, plaquetas normales o
disminuidas, coagulopatía con o sin CID, acidosis
metabólica, insuficiencia renal, hipoglicemia, valores
altos de amoníaco y amilasemia.
El diagnóstico definitivo es histológico con la
presencia de infiltración grasa microvesicular
predominantemente en zona 3 del acino hepático, con leve
inflamación portal y colestasis.
Tratamiento
El reconocimiento precoz y diagnóstico del HGAE con la
terminación inmediata del embarazo y el apoyo intensivo
es esencial para la sobrevida materna y fetal.
No hay informes de recuperación antes del parto. La
terminación del embarazo se efectúa normalmente por
cesárea, aunque el parto reduce la incidencia de
hemorragia intraabdominal.
El uso de antibióticos en forma profiláctica se
recomienda para prevenir infecciones uterinas.
Pronóstico
2 a 3 días luego del parto disminuyen las transaminasas
y mejora la encefalopatía.
La mayoría de los pacientes mejoran en 1 a 4 semanas
luego del parto.
La recuperación puede ocurrir en días o retrasarse
durante meses, pero se completa sin signos de enfermedad
hepática crónica.
La mortalidad materna es 7%-18% y la mortalidad fetal
9%-23%.
Las infecciones y el sangrado siguen siendo las
complicaciones más frecuentes.
El trasplante hepático tiene un papel muy limitado
debido al gran potencial para la recuperación con la
finalización del embarazo, y debe considerarse en los
pacientes cuyo curso clínico sigue deteriorándose con el
avance de la insuficiencia hepática luego de 1 a 2 días
postparto, sin signos de regeneración hepática.
Recurrencia y screening
Las mujeres que son portadores de la mutación
3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga tienen
un mayor riesgo de recurrencia de HGAE en 20%-70% de los
embarazos.
En todos los hijos de madres con HGAE deben examinarse
defectos de la oxidación ácidos grasos.
Volviendo al caso de nuestra paciente, esta patología
presenta clínica y laboratorio compatibles, con mejoría
marcada luego del parto. Como datos en contra la
paciente es multípara, sin antecedentes previos de
patología hepática y presenta un valor elevado de
bilirrubina conjugada, poco frecuente en esta entidad;
sin embargo lo considero un diagnóstico probable.
Esta elevación de bilirrubina directa, junto con la
sospecha de presencia de restos placentarios
intrauterinos hace pensar en un proceso infeccioso a ese
nivel con afectación hepática.
Sepsis y Colestasis
La sepsis y el SRIS pueden comprometer al hígado a
través de la afectación hepatocelular causada por
endotoxinas bacterianas y la actuación de distintos
mediadores proinflamatorios, entre ellos el FNTα.
La presencia de LPS y citoquinas produce una disminución
en la expresión de proteínas transportadoras
disminuyendo la captación hepatocitaria y la excreción
canalicular de bilirrubina.
La hiperbilirrubinemia es la principal característica de
la afectación hepática por sepsis, presentado valores
entre 2 y 10 mg/dL de bilirrubina conjugada, aunque
pueden presentarse valores más elevados.
Las transaminasas y la fosfatasa alcalina suelen estar
leve o moderadamente elevadas.
La colestasis puede preceder en varios días a la
aparición de signos de respuesta sistémica o
bacteriemia.
La presencia de hiperbilirrubinemia no conjugada debe
hacer sospechar hemólisis. A su vez la presencia de
hiperbilirrubinemia directa hace imperativo excluir
causas hepatobiliares de sepsis e ictericia.
El tratamiento de la colestasis asociada a sepsis es el
tratamiento de la infección de base.
En esta paciente la falta de presencia de SRIS y los
cultivos negativos, hacen la colestasis asociada sepsis
un diagnóstico alejado.
Dado a los antecedentes de esta paciente voy a hacer una
breve reseña de toxoplasmosis y su tratamiento.
Toxoplasmosis en el embarazo
La toxoplasmosis es una zoonosis producida por un
parásito intracelular.
Cuando la toxoplasmosis es adquirida durante el embarazo
la infección puede ser transmitida al feto produciendo
toxoplasmosis congénita.
La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo es de
1 a 8 casos por 1000 embarazos susceptibles.
El diagnóstico se basa en la seroconversión de
anticuerpos maternos.
El riesgo de infección fetal aumenta con la edad
gestacional.
Las manifestaciones en el recién nacido son lesiones
encefálicas (calcificaciones, hidrocefalia) y
retinocoroiditis en la infancia.
El riesgo de muerte fetal no es mayor que el de la
población obstétrica general.
El tratamiento se realiza con espiramicina o
sulfadiazina/pirimetamina.
La espiramicina es un antibiótico macrólido que
disminuye la transmisión placentaria.
Aunque puede asociarse con aumentos de transaminasas no
existen casos reportados de hepatitis fulminante con
esta droga.
Conclusiones
Considero que la patología que más se ajusta a la
paciente es el hígado graso agudo del embarazo, que la
llevó a la insuficiencia hepática aguda con compromiso
sistémico y resolución del cuadro luego del parto.
La afectación sistémica de esta entidad pudo estar en
relación con la muerte fetal a través de un
desprendimiento placentario y sufrimiento fetal.
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