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Presentación del
caso clínico
Dra. Ana
Chiesa
Enfermedad actual:
Comienza 1 semana previa al ingreso con vómitos
alimenticios e intolerancia a alimentos sólidos.
Cuatro días previos al
ingreso agrega intolerancia oral a líquidos y
disminución del ritmo diurético.
Antecedentes personales:
·
Demencia multi-infartos desde hace 7
años
·
Atrofia cerebelosa con infartos en ambos hemisféricos y
atrofia supratentorial.
·
En estado de postración desde hace 4 años
·
Ex tabaquista de 30 cigarrillos/día por más de 50 años
· Sondaje vesical permanente, con recambio de sonda cada
15 días, en tratamiento desde hace 6 meses por infección
urinaria. Se desconocen antibióticos usados.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en
tiempo y espacio. Impresiona muy adelgazado.
·
Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 88 lpm, FR 16 cpm, T
36.5ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas,
mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con
colapso completo.
·
Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado,
sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin
tercer ni cuarto ruido; no se ausculta soplo.
·
Abdomen: excavado, ruidos hidroaéreos positivos, blando,
depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho,
sin visceromegalias.
·
Miembros: no presenta edemas.
·
Escara sacra grado II y escara en omóplato derecho grado
II.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
|
Ingreso |
Día 3 |
Día 6 |
Día 9 |
|
Hematocrito (%) |
36 |
29 |
30 |
26 |
|
Hemoglobina (g/dL) |
11 |
10 |
10 |
9 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
13500 |
14500 |
16520 |
11150 |
|
Plaquetas/mm3 |
87000 |
369.000 |
384.000 |
268.000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
139 |
89 |
105 |
92 |
|
Urea (mg/dL) |
100 |
22 |
20 |
23 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,8 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
|
Natremia (mEq/L) |
137 |
136 |
135 |
135 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4 |
2,7 |
3,9 |
3,8 |
|
LDH (UI/L) |
|
|
344 |
|
|
VES(mm/1º hora) |
|
|
120 |
|
|
pH |
7,35 |
7,47 |
7,44 |
7,59 |
|
pO2 |
59 |
92 |
83 |
102 |
|
pCO2 |
30 |
28 |
20 |
27 |
|
EB |
-8 |
-2 |
-3 |
4 |
|
HCO3 |
16 |
20 |
20 |
25 |
|
Saturación |
88 |
98 |
96 |
99 |
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tabla valores normales
Orina completa:
turbia, pH 6.5, densidad 1015, leucocitos abundante
cantidad, células epiteliales regular cantidad, piocitos
regular cantidad.
Radiografía de tórax de frente (de ingreso):
Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones
pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +45º; onda P 0,08”,
intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST
isonivlado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Estudios microbiológicos:
Urocultivo: contaminado
Estudio de anemia:
ü
Reticulocitos corregidos: 2%
ü
Hierro: 29 ug/dl (60-160 ug/dl)
Ecografía abdominal:
ü
Litiasis vesicular múltiple
ü
Masa ocupante de espacio retroperitoneal de 12x4x7cm
heterogénea, hipoecogénica,
ü
Riñones muy disminuidos de ecogenicidad
ü
Ascitis moderada
Videoendoscopia alta:
sin alteraciones estructurales
Evolución:
·
Durante la internación se le coloca SNG para hidratación
y alimentación
·
El tercer día de internación corrige la función renal,
permaneciendo normal durante el resto de la internación
·
Durante el trascurso de la internación presenta neumonía
intrahospitalaria, se toman hemocultivos y urocultivo y
comienza tratamiento con cefepime.
Pendiente:
ü
Resultado hemocultivos
ü
Resultado definitivo de urocultivo |
