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Discusión del
caso clínico
Dr. Guillermo
D’Ottavio
El dato principal para iniciar la discusión es la
presencia de insuficiencia renal en una paciente con
embarazo reciente y en el contexto de anemia hemolítica
no inmune y trombocitopenia.
Insuficiencia renal aguda en el embarazo
La insuficiencia renal aguda (IRA) durante el embarazo
puede ser inducida por cualquiera de los trastornos que
conducen a la insuficiencia renal en la población
general. Sin embargo, hay complicaciones del embarazo
características de cada trimestre que pueden resultar en
insuficiencia renal.
En el primer trimestre del embarazo, por ejemplo, los
problemas más comunes son la enfermedad prerrenal debido
a hiperemesis gravídica y la necrosis tubular aguda,
como consecuencia de un aborto séptico.
Un importante diagnóstico diferencial es el de IRA en la
última etapa del embarazo, sobre todo si se asocia con
anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.
Hay dos principales entidades que deben ser
consideradas:
·
Púrpura trombocitopénica trombótica - Síndrome urémico
hemolítico (PTT-SUH)
·
Preeclampsia severa, asociado o no con síndrome de HELLP
La distinción entre PTT-SUH y preeclampsia severa es
importante para la terapéutica y el pronóstico. La
clínica y características histológicas son tan similares
que a menudo es difícil establecer el diagnóstico.
Preeclampsia
La preeclampsia es la presencia de hipertensión o el
empeoramiento de la presión arterial luego de la semana
20 de gestación, junto con la identificación de
proteinuria.
Afecta al 5% - 10% de las mujeres embarazadas.
Se presenta por una alteración en la circulación
útero-placentaria, lo cual origina una isquemia
placentaria. La placenta genera así varios factores que
provocan lesión de las células endoteliales maternas.
La preeclampsia puede ser leve o severa dependiendo de
las manifestaciones clínicas.
La preeclampsia severa se presenta con
hipertensión y proteinuria más una de estas
alteraciones:
·
Afectación del SNC:
o
Visión borrosa, escotomas, confusión, cefalea
incapacitante, ACV.
·
Afectación hepática:
o
Dolor abdominal, aumento de transaminasas.
·
Hipertensión arterial severa:
o
Presión arterial sistólica ≥ 160mmHg ó diastólica ≥
110mmHg.
·
Afectación hematológica:
o
Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia.
·
Afectación renal:
o
Proteinuria ≥ 5 g/día, insuficiencia renal aguda,
oliguria.
·
Retardo de crecimiento fetal
Factores de riesgo
Se han relacionado múltiples factores de riesgo para la
aparición de preeclampsia:
·
Historia de preeclampsia en embarazos previos:
las mujeres con preeclampsia severa en embarazos previos
presentan un riesgo de recurrencia entre 25% y 65%, y
con preeclampsia leve el riesgo es del 6%, comparado con
el riesgo menor al 1% en mujeres sin antecedentes de
preeclampsia.
·
Primigravidez
·
Edad materna:
las mujeres de más de 35 años en el primer embarazo
presentan mayor riesgo.
·
Embarazos múltiples:
el riesgo aumenta con el número de fetos y,
específicamente, con el número de placentas.
·
Antecedentes familiares:
historia de preeclampsia en familiares de primer grado.
·
Patologías preexistentes:
hipertensión, diabetes, obesidad, insuficiencia renal,
colagenopatías o síndrome antifosfolípidos.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la estabilización de la
hipertensión, la profilaxis anticonvulsiva y el
monitoreo fetal.
El parto y alumbramiento es el único tratamiento
definitivo.
La disminución de la presión arterial no afecta el curso
de la preeclampsia. La indicación de tratamiento
antihipertensivo en la preeclampsia es la prevención del
accidente cerebrovascular hemorrágico.
Se sugiere comenzar con antihipertensivos con valores de
presión arterial sistólica >150mmHg ó diastólica
>100mmHg. Es preciso mantener la presión arterial
sistólica entre 130 y 150mmHg y la diastólica entre 80 y
100mmHg.
El mayor inconveniente en la disminución de la presión
arterial es la perfusión placentaria y el bienestar
fetal, cada 10mmHg que se disminuya la presión arterial
media, se estima una disminución de 176 g en el peso del
recién nacido.
Pronóstico
La hipertensión y la proteinuria resuelven de días a
semanas postparto. Si la HTA se prolonga por más de 12
semanas es difícil que se relacione con preeclampsia,
requiriendo tratamiento crónico (aproximadamente 15% de
los casos).
La afectación renal resuelve generalmente en 8 semanas
postparto. Su persistencia hace plantear otros
diagnósticos.
Las mujeres que presentaron preeclampsia severa
presentan un riesgo elevado de presentarla en próximos
embarazos. Estas mujeres también presentan mayor riesgo
de desarrollar hipertensión crónica, cardiopatía
isquémica y ACV. Aparentemente, la disfunción endotelial
sería una manifestación temprana del síndrome
metabólico, explicando esta mayor propensión de
enfermedades cardiovasculares.
Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome urémico
hemolítico
Aunque algunos estudios parecen distinguir entre PTT y
SUH, las características son esencialmente las mismas en
la mayoría de los pacientes, presentando anemia
hemolítica microangiopática y trombocitopenia sin otra
causa aparente y, además, síntomas neurológicos y/o
alteraciones renales:
·
En algunos pacientes, los síntomas neurológicos son
dominantes y la IRA es mínima o no existe; en estos
pacientes se considera que presentan PTT clásica o
idiopática.
·
En otros pacientes, la insuficiencia renal aguda es
dominante y los síntomas neurológicos son mínimos o
inexistentes, en estos pacientes se considera que
presentan SUH.
Sin embargo, muchos
pacientes presentan graves alteraciones neurológicas,
como convulsiones y coma, junto con insuficiencia renal
aguda. En estos casos puede ser mejor descrita la
expresión de PTT-SUH.
Asimismo, los cambios patológicos que se describen en
los pacientes con PTT y SUH son idénticos, y el
tratamiento inicial de todos los pacientes adultos es el
mismo.
Como resultado, estos síndromes en los adultos se
consideran en conjunto, y la única excepción es el SUH
en la infancia a raíz de un grave episodio de diarrea
con sangre, con más frecuencia debido a Escherichia
coli enterohemorrágica.
Se estima que la incidencia de PTT-SUH es de 11 casos
por millón de habitantes por año, siendo más frecuente
en mujeres y afroamericanos.
Etiología:
·
Idiopática: 37%
·
Drogas (quinina, antineoplásicos): 13%
·
Enfermedades autoinmunes: 13%
·
Infección: 9%
·
Embarazo/postparto: 7%
·
Con pródromo de diarrea sanguinolenta: 6%
·
Trasplante de células Hematopoyéticas: 4%
Fisiopatología
PTT-SUH se asocia con trombos compuestos principalmente
por plaquetas en los órganos afectados.
En el riñón la principal manifestación es la producción
de trombos en los glomérulos y arteriolas con
engrosamiento subendotelial de la pared capilar
glomerular. Estos cambios histológicos son consecuencia
de la lesión de las células endoteliales.
La patología y algunos de los hallazgos clínicos de
PTT-SUH son similares a los observados en otros
trastornos renales, incluyendo la nefrosclerosis
maligna, la preeclampsia, la esclerodermia, el rechazo
crónico de trasplante y el síndrome antifosfolipídico.
Deficiencia de ADAMTS13
El factor de Von Willebrand (FVW) se sintetiza en las
células endoteliales y se ensambla en polímeros que
están presentes en el plasma normal. Los polímeros más
grandes son rápidamente degradados en la circulación a
polímeros de rango normal por una proteasa (ADAMTS13).
La deficiencia de ADAMTS13 conduce a la acumulación
secuencial de polímeros del FVW y la agregación
plaquetaria.
La ausencia o marcada disminución de la actividad
ADAMTS13 (niveles < 5% del normal) puede asociarse a una
deficiencia heredada o adquirida de esta enzima.
La deficiencia de la proteasa se asocia a pacientes con
hallazgos neurológicos y sin IRA, es decir, PTT clásica.
No está claro si los niveles ADAMTS13 se pueden utilizar
para distinguir PTT de SUH.
Se han observado bajos niveles de ADAMTS13 en pacientes
con otras condiciones patológicas como CID, sepsis o
neoplasias, y en personas sin patologías conocidas.
Asimismo, los niveles de la proteasa parecen disminuir
durante los dos últimos trimestres del embarazo siendo
interesante la relación con la frecuencia de PTT-SUH
durante el embarazo.
Diagnóstico
La PTT-SUH se suele presentar con las siguientes
características clínicas y de laboratorio:
·
Anemia hemolítica microangiopática
·
Trombocitopenia
·
Insuficiencia renal aguda
·
Anomalías neurológicas
·
Fiebre
Sólo la trombocitopenia y anemia hemolítica
microangiopática, sin otra etiología clínicamente
aparente, se requieren para sospechar el diagnóstico y
para iniciar tratamiento.
Anemia hemolítica microangiopática
Es el sello distintivo de estos trastornos y se define
como una hemólisis no inmune, es decir, con prueba de
Coombs directa negativa, y con fragmentación de
eritrocitos observados en el extendido de sangre
periférica.
Los pacientes tienen hallazgos típicos de la hemólisis,
incluyendo elevación de la bilirrubina sérica indirecta
y la reducción de la concentración de haptoglobina. La
LDH es generalmente muy alta, lo que refleja tanto la
hemólisis, como el daño tisular debido a hipoperfusión
sistémica.
La LDH sérica es un parámetro útil para el diagnóstico,
así también como de la respuesta al tratamiento.
¿Cuántos esquistocitos son necesarios para el
diagnóstico de hemólisis microangiopática?
Los esquistocitos se encuentran en aproximadamente el
60% de los individuos normales. Sin embargo, siempre
representando menos del 0,5% de la población de glóbulos
rojos.
En pacientes con enfermedad renal, preeclampsia, y
válvulas cardíacas mecánicas, los esquistocitos se
observan en casi el 100% de los casos, pero
comprendiendo el 0,3% de eritrocitos.
En contraste, el porcentaje de esquistocitos en
pacientes con PTT-SUH es del 8%.
En el contexto clínico adecuado, un recuento de
esquistocitos >1% es muy sugestivo de un diagnóstico de
PTT-SUH. Por lo tanto, la observación de dos o más
esquistocitos en un campo microscópico de 100X indica la
presencia de hemólisis microangiopática.
Tratamiento
La plasmaféresis revierte el consumo de plaquetas
responsable de la formación de trombos por el
intercambio de plasma. El fundamento de la utilización
de esta técnica en la PTT es la infusión de plasma que
contenga la enzima ADAMTS13, y depurar los polímeros del
FVW de mayor tamaño que producen la agregación
plaquetaria excesiva de este síndrome.
La tasa de mortalidad antes de la utilización de
plasmaféresis era de aproximadamente el 90%, y
actualmente es del 12 a 14% de los pacientes tratados.
El intercambio plasmático debe ser iniciado, aunque
exista cierta incertidumbre sobre el diagnóstico de
PTT-SUH, y si un diagnóstico alternativo se descubre
posteriormente, la plasmaféresis debe ser detenida.
La plasmaféresis se realiza inicialmente todos los días,
hasta que el recuento de plaquetas se haya normalizado y
la hemólisis cesado. Los síntomas neurológicos y la
concentración de LDH tienden a mejorar en 1 a 3 días, y
el recuento de plaquetas comienza a aumentar después de
varios días. La mejora en la función renal es
imprevisible y, a menudo, incompleta.
Muchos pacientes tienen un grado de insuficiencia renal
residual con persistencia de la hipertensión arterial.
Estas anomalías no suelen ser indicativos de enfermedad
activa o de continuar el intercambio de plasma.
Hay dos excepciones en el uso de plasmaféresis:
·
el síndrome urémico hemolítico postdiarrea en niños
·
la quimioterapia o el trasplante de células
hematopoyéticas
Las complicaciones del tratamiento con intercambio
plasmático son principalmente las relacionadas a la
colocación y uso de catéteres de acceso vascular, las
reacciones alérgicas y la predisposición a las
infecciones. Las más importantes son sepsis, hemorragia,
anafilaxia, hipovolemia, edema agudo de pulmón y
arritmias.
La mortalidad por las complicaciones de este
procedimiento es del 0,05% en centros especializad
Necrosis Cortical Renal
La necrosis cortical renal bilateral, o en casos menos
graves, necrosis tubular aguda, puede ser inducida
durante el embarazo por desprendimiento placentario y
muerte fetal intrauterina, entre otras complicaciones.
Se manifiesta mediante la aparición brusca de oliguria o
anuria, frecuentemente acompañada de hematuria
macroscópica, dolor en el flanco, e hipotensión.
El diagnóstico puede ser establecido por ecografía o
tomografía, donde se observan zonas de la corteza renal
hipoecoicas o hipodensas.
Ninguna terapia ha demostrado ser eficaz en este
trastorno. Muchas pacientes requieren diálisis, y el 30%
tienen recuperación parcial de la función renal.
Esta afección podría explicar sólo la insuficiencia
renal, pero no se correlaciona con el resto de
manifestaciones que presenta la paciente, como la
hemólisis ni la trombocitopenia.
Conclusiones
Considero que la presencia de insuficiencia renal aguda,
hemólisis microangiopática y trombocitopenia en el
contexto de una paciente puérpera con hipertensión
arterial y proteinuria, y con el antecedente de
hipertensión en el embarazo previo se deben a
preeclampsia severa.
Conducta
Seguimiento de función renal en forma periódica.
Reevaluación en 3 meses para identificar hipertensión
arterial crónica.
Control de los otros pilares del síndrome metabólico por
la alta asociación con enfermedad cardiovascular.
Bibliografía
-
August P, George JN. Acute kidney injury in
pregnancy. UpToDate 17.1. 2009.
-
August P. Management of hypertension in pregnancy.
UpToDate 17.1. 2009.
-
Burns, ER, Lou, Y, Pathak, A. Morphologic diagnosis
of thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol
2004; 75:18.
-
Conlon, PJ, Howell, DN, Macik, G, et al. The renal
manifestations and outcome of thrombotic
thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome
in adults. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:1189.
-
Grunfeld, JP, Pertuiset, N. Acute renal failure in
pregnancy: 1987. Am J Kidney Dis 1987; 9:359.
-
Kaplan AA, Fridey JL. Complications of therapeutic
plasma exchange. UpToDate 17.1. 2009.
-
McMinn, JR, George, JN. Evaluation of women with
clinically suspected thrombotic thrombocytopenic
purpura-hemolytic uremic syndrome during pregnancy.
J Clin Apheresis 2001; 16:202.
-
Norwitz ER, Repke JT. Management of preeclampsia.
UpToDate 17.1. 2009.
-
Rose BD, George JN. Diagnosis of thrombotic
thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome
in adults. UpToDate 17.1. 2009.
-
Terrell, DR, Williams, LA, Vesely, SK, et al. The
incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic
uremic syndrome: all patients, idiopathic patients,
and patients with severe ADAMTS-13 deficiency. J
Thromb Haemost 2005; 3:1432.
-
Working group report on high blood pressure in
pregnancy. National Institutes of Health,
Washington, DC 2000.
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