Discusión del
caso clínico
Dr. Eduardo
González
Voy a discutir el caso de un varón de 25 años, con
antecedente de adicción drogas endovenosas e
inhalatorias, que presenta un cuadro de cefalea,
diplopía y signos de paresia de oculomotores, con
hiperproteinorraquia como hallazgo anormal en el líquido
cefalorraquídeo, tomografía de cráneo normal pero con
hallazgos en la resonancia magnética de cerebro de
alteraciones en la densidad de la pared del seno
cavernoso, que resuelve completamente en cuadro clínico
con la administración de glucocorticoides a dosis altas.
Como datos guía voy a utilizar a la cefalea y a la
parálisis de los III y VI pares craneales, que nos
sitúan dentro del cuadro de OFTALMOPLEJÍA DOLOROSA.
La oftalmoplejía dolorosa puede dividirse en 4 grandes
grupos etiológicos que difieren según los autores:
VASCULAR |
NEOPLÁSICA |
INFLAMATORIA / INFECIOSA |
Aneurisma carótida intracavernoso
|
Adenoma pituitario |
Síndrome de Tolosa-Hunt |
Aneurisma cerebral posterior o comunicante
posterior |
Neurinoma |
Pseudotumor orbitario |
Fístula carótida-cavernosa |
Meningioma pericavernoso |
Vasculitis |
Mononeuropatía oculomotora diabética
|
Metástasis durales del seno cavernoso
|
Sarcoidosis |
Trombosis del seno cavernoso |
Linfoma |
Sinusitis |
Migraña oftalmopléjica |
Tumor nasofaríngeo |
Mucormicosis |
CAUSAS VASCULARES
Aneurisma de carótida interna.
Representa la causa no neoplásica más frecuente, siendo
el 3-5% de los aneurismas intracraneales. Tiene una
mortalidad del 7 – 10%. Si bien puede producirse en
cualquiera de los segmentos, su origen más frecuente es
a nivel del horizontal. Clínicamente se manifiesta por
cefalea y déficit oftalmológicos dados por la compresión
de los pares craneales oculomotores. El tratamiento
puede ser mediante microcirugía, con aislamiento sin
oclusión vascular, o por cirugía convencional mediante
la oclusión de la arteria carótida interna ipsilateral.
Hay poca información sobre la evolución natural y del
pronóstico de los pacientes tratados con estas técnicas,
por lo que al momento no existe consenso sobre que
método a utilizar. Dado el hallazgo imagenológico en
nuestro paciente y la falta de evidencia de afección
vascular, considero a esta entidad descartada.
Fístula carotídeo-cavernosa.
Es una entidad rara. La comunicación entre ambos
territorios arteriales puede ser secundaria a
traumatismo o a ruptura de un aneurisma. El diagnóstico
se realiza a través de RMI y angiografía superselectiva,
donde se pone de manifiesto al pasaje de sustancia de
contraste ente ambos territorios. El tratamiento de
elección es el endovascular. Esta entidad también se
encuentra descartada al no evidenciarse anomalías
vasculares.
Trombosis del seno cavernoso.
En conveniente mencionar previamente que la incidencia
de trombosis de venas cerebrales y de senos venosos es
de 3 – 4 casos/millón, ocupando el sexo femenino el 75%
del total. Las consecuencias de la obstrucción del flujo
venoso están en relación al territorio. Si hay trombosis
de las venas cerebrales se producen edema regional e
infartos venosos; en tanto si la trombosis es de los
senos mayores el cuadro predominante es el de
hipertensión endocraneana. A continuación se enumeran
las causas y factores de riesgo relacionados a trombosis
de los senos cerebrales.
Causas y factores de riesgo asociados a
trombosis de senos venosos cerebrales |
Condiciones protrombóticas genéticas |
Infecciones |
Enf. Hematológicas |
Causas mecánicas |
Déficit protrombina |
Otitis |
Policitemia |
TEC |
Déficit proteína C y S |
Mastoiditis |
Trombocitopenia |
Cateterización yugular |
|
Sinusitis |
Leucemias |
Neurocirugías |
|
Meningitis |
Anemia |
Punción lumbar |
Estados protrombóticos
adquiridos |
Enfermedades inflamatorias |
Drogas |
Misceláneas |
Sme. nefrótico |
LES |
Anticonceptivos |
Deshidratación |
SAF |
Enf. de Wegener |
Asparraginasa |
Cáncer |
Embarazo |
Sarcoidosis |
|
|
Puerperio |
Enf. inflamatoria intestinal |
|
|
|
Sme. de Behçet |
|
|
Es necesario mencionar que en el caso específico de la
trombosis del seno cavernoso, la misma casi siempre está
causada por una infección de los senos paranasales
(etmoidal y esfenoidal), la órbita o la cara. Se
manifiesta por dolor ocular, proptosis, oftalmoplejía y
disminución de la agudeza visual, asociados a signos de
infección local y sistémica. Dados la falta de signos
clínicos de infección y los hallazgos en los estudios
por imágenes, considero a este cuadro muy alejado en
nuestro paciente.
Migraña oftalmopléjica.
Es una entidad muy rara. En la actualidad existe una
tendencia a no considerarla como tipo de migraña, dado
que algunos autores proponen que es una forma de
neuropatía desmielinizante de tipo recurrente.
Clínicamente se caracteriza por ataques recurrentes de
cefalea de tipo migrañosa asociados a paresia de uno o
más oculomotores y ausencia de lesiones intracreaneales
en RMI más que los cambios en el nervio afectado. La
Sociedad Internacional de Cefalea propone a los
siguientes como criterios diagnósticos: al menos dos
ataques de cefalea migrañosa acompañada o seguida en los
4 días del inicio de paresia de uno o más de los
oculomotores (III, IV o VI) y ausencia de lesiones
paraselares, orbitarias y de la fosa posterior. Si bien
este cuadro presenta aspectos similares al de nuestro
paciente, el hallazgo de anormalidades a nivel del seno
cavernoso y la resolución con corticoides lo alejan por
el momento como diagnóstico.
CAUSAS INFECCIOSAS
Mucormicosis rinocerebral.
Es una infección micótica producida por entidades como
Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.
Presenta un curso fulminante en diabéticos e
inmunocomprometidos. Se caracteriza por la destrucción
sinusal, con posterior invasión de órbitas, cara y
endocráneo. En la tomografía computada se manifiesta
erosión ósea, en tanto que la RMI se ve la extensión al
lóbulo frontal o al sifón carotídeo. El diagnóstico se
realiza mediante cultivo y biopsia. El tratamiento
radica en el control de la enfermedad de base,
debridamiento quirúrgico y antimicóticos sistémicos.
Dado los hallazgos imagenológicos y el cuadro clínico
esta entidad se descarta.
Aspergilosis.
Es otra infección micótica producida por Aspergillus
fumigatus, siendo propia de inmunocomprometidos. El
hongo por vía hematógena o por contigüidad de senos
paranasales, oído medio u órbita, compromete al seno
cavernoso y posteriormente a las estructuras que por el
transcurren. El diagnóstico se basa en el cultivo
micológico, la determinación del antígeno galactomanano,
que si es negativo no descarta la enfermedad, y la
biopsia. El tratamiento consiste en antimicóticos
sistémicos (anfotericina, voriconazol) y debridamiento
quirúrgico. Igual que la mucormicosis, este diagnóstico
se descarta.
Sinusitis.
Es el cuadro inflamatorio que afecta a los cuatro pares
de estructuras que están junto a la cavidad nasal. El
que se afecta con mayor frecuencia es el seno maxilar,
seguido en frecuencia por los senos etmoidales,
frontales y esfenoides. Se clasifican típicamente según
la duración de la enfermedad (aguda o crónica); por su
origen (infeccioso o no infeccioso) y de ser un cuadro
infeccioso, según el patógeno que las causó (virus,
bacterias u hongos). Las que provocan afectación del
seno cavernoso por contigüidad son las del etmoides y
del esfenoides. Mediante la TC podemos descartar estas
entidades como causales del cuadro de nuestro paciente
al no evidenciarse alteraciones a nivel de sus paredes
ni en su contenido.
CAUSAS NEOPLÁSICAS
Adenoma pituitario.
Es una neoplasia benigna originada en uno de los cinco
tipos celulares de la hipófisis anterior y representa el
10% de todas las neoplasias intracraneales. Puede
manifestarse clínicamente por los trastornos ocasionados
por la liberación hormonal o por la afección de
estructuras locales, como el quiasma óptico (hemianopsia,
completa o parcial, bitemporal), seno cavernoso (pares
craneales), lóbulo temporal, hipotálamo o duramadre. En
los estudios por imágenes se observa el tumor a nivel de
la silla turca que característicamente presenta un alto
refuerzo postcontraste. Dado los hallazgos
imagenológicos este cuadro está descartado en nuestro
paciente.
Meningioma.
Generalmente son tumores benignos, siendo más frecuentes
en mujeres con un máximo de incidencia en la edad media.
Están unidos a la duramadre, pudiendo invadir el cráneo
pero casi nunca afectando el cerebro. Puede producirse a
nivel del seno sagital, sobre las convexidades
cerebrales, en el ángulo pontocerebeloso, y a lo largo
de la parte dorsal de la médula espinal. Puede no tener
manifestaciones clínicas, siendo un hallazgo casual, o
provocar convulsiones focales, déficit focal lentamente
progresivo o síntomas de hipertensión intracraneal. En
la TC y RM se presentan como una masa extraaxial, con
base en la duramadre y refuerzo uniforme. La resección
quirúrgica total curativa, mientras que la radioterapia
externa local disminuye el índice de recurrencias a
menos de 10%. Este cuadro imagenológicamente no es
compatible por lo que se aleja por el momento como
diagnóstico.
Carcinoma nasofaríngeo.
Es una neoplasia primaria del epitelio nasofaríngeo, con
una incidencia anual de 1 - 2 casos/millón (Reino
Unido). Ésta es mayor en chinos y tunecinos. Los
factores etiológicos asociados son el Virus de Epstein-Barr,
la susceptibilidad genética y las nitrosaminas presentes
en los alimentos. Esta neoplasia se extiende desde la
nasofaringe hacia la base del cráneo, paladar, cavidad
nasal u orofaringe, provocando metástasis a ganglios
cervicales que pueden ser el signo de presentación
inicial. Por su invasión local puede producir trismus,
dolor, otitis media, regurgitación nasal, sordera y
déficit de pares craneales. El pronóstico de esta
neoplasia es malo, siendo el tratamiento la
quimioterapia, la radioterapia y el uso de interferón B.
Dado los hallazgos semiológicos y en las imágenes este
cuadro también se descarta.
Linfoma primario de SNC.
Es una neoplasia de las células B dentro del neuroeje
sin que haya signos de un linfoma diseminado. Se
presenta con mayor frecuencia en inmunodeprimidos
(receptores de trasplante o SIDA). En los
inmunocompetentes se evidencia una masa que se refuerza
de forma uniforme, en tanto que en inmunodeprimidos es
de tipo multicéntrico o con refuerzo en anillo. El
diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia
estereotáxica con aguja. El pronóstico es adverso,
siendo peor que en los linfomas no SNC. El tratamiento
se basa en quimioterápicos sistémicos (metotrexato,
citarabina) radiación y quimioterapia intratecal; no
obstante más del 90% tiene recidivas en el SNC. Si bien
las imágenes no son compatibles, este cuadro no puede
descartase por el momento dado que el propio linfoma
puede remitir la sintomatología parcialmente ante el
tratamiento con corticoides.
CAUSAS INFLAMATORIAS
Pseudotumor inflamatorio.
Representa la 3ra causa de enfermedad
orbitaria, estando precedida por la Enfermedad de Graves
y las linfoproliferativas. No presenta predominio de
género o raza. Es un proceso inflamatorio no
granulomatoso idiopático de la órbita. La tendencia
actual es a denominarlo como “Síndrome inflamatorio
orbitario idiopático”. Tiene un curso habitualmente
agudo unilateral, pero puede ser subagudo o crónico. Las
manifestaciones más habituales son dolor, proptosis,
edema local, edema de párpados e inyección conjuntival.
No obstante, puede haber diplopía, disminución de la
agudeza visual, ptosis y oftalmoparesia.
Característicamente el tratamiento corticoideo provoca
rápida regresión de la sintomatología y de las imágenes;
no obstante tiene una recurrencia del 23 al 56% aún con
tratamiento. Alternativamente se pueden utilizar
inmunosupresores y radioterapia. Es caso de diagnóstico
incierto, resistencia a corticoides o recurrencia es
mandatoria la realización de una biopsia de la masa para
descartar otras causas.
Arteritis de células gigantes.
Es una vasculitis sistémica frecuente de vasos de
mediano y grueso calibre con preferencia por el
territorio carotídeo extracraneal. Se presenta casi
exclusivamente en mayores de 50 años. La etiopatogenia
desconocida, estando en estudio una relación
fisiopatológica con polimialgia reumática. Clínicamente
se caracteriza por cefalea de reciente inicio,
claudicación mandibular, fiebre, síntomas
constitucionales, disfunción neurovestibular y palpación
temporal dolorosa. Es constante el hallazgo de elevación
de reactantes de fase aguda (VES, PCR, fibrinógeno).
Como complicaciones se pueden mencionar pérdida de
visión (neuropatía óptica isquémica), ictus isquémicos y
aneurismas aórticos, por lo que se propone el
tratamiento corticoideo inmediato para prevenir
secuelas. El diagnóstico de certeza es mediante biopsia,
considerando si es negativa que la afección vascular es
segmentaria. La edad, el cuadro clínico, la ausencia de
elevación de los reactantes de fase aguda y las imágenes
excluyen a esta entidad como diagnóstico.
Síndrome de Tolosa-Hunt.
Es muy raro, presentándose 1 caso/millón. Afecta a
cualquier grupo etario, con mayor frecuencia entre las
5ta a 8va décadas. Es un proceso
inflamatorio de la pared del seno cavernoso de causa
desconocida que produce compresión de estructuras
nerviosas: III, IV, VI y V pares sin compromiso
sistémico. El cuadro clínico es el de dolor retroocular,
de 1 a 2 semanas previas o simultáneo, unilateral,
asociados de déficit oculomotor. El más afectado es el
III par (85%), seguido por el VI par (70%), IV par (30%)
y las ramas superiores del V par (30%). Los criterios
diagnósticos propuestos por la Sociedad Internacional de
Cefalea son los siguientes: Uno o más episodios de dolor
orbitario unilateral (duración de semanas sin
tratamiento), paresia de III, IV o VI pares craneales
y/o hallazgo compatible con granuloma en RMI o biopsia,
el déficit coincide o comienza en las 2 semanas de
inicio del dolor, los síntomas resuelven en 72 horas del
inicio del tratamiento corticoideo y se han excluido
otras causas. El tratamiento, que a su vez es un dato
diagnóstico, se basa en la administración de corticoides
a dosis altas. La posología y la duración varían según
los autores. Un enfoque sería utilizar prednisona en
dosis de 80 – 100 mg durante 3 días y si hay resolución
del dolor descenso gradual cada 2 semanas. El
seguimiento es clínico e imagenológico, debiéndose
realizar una RMI a los 1-2 meses para continuar con los
controles cada 6 meses durante 2 años.
CONCLUSIONES
El paciente en cuestión presenta un claro cuadro de
oftalmoplejía dolorosa en el que las causas infecciosas,
vasculares y neoplásicas mediante los datos clínicos e
imagenológicos han podido ser alejadas. Considero que
podríamos estar en presencia de un Síndrome de
Tolosa-Hunt, estando esto fundamentado en las
alteraciones de la pared del seno cavernoso y en la
resolución del cuadro clínico con el tratamiento con
corticoides a dosis altas. No obstante, y dado que
estamos frente a una patología por lo demás infrecuente,
creo prudente no cerrar el diagnóstico y dejar una
puerta (o la mente) abierta a otras entidades, como por
ejemplo un linfoma de SNC.
CONDUCTA
Continuar tratamiento corticoideo a altas dosis con
descenso gradual de 20 a 10 mg cada 2 semanas, realizar
una RMI de control dentro de 1 a 2 meses y mantener un
control estricto de los efectos adversos del tratamiento
y una alerta sobre la aparición de nuevos signos o
síntomas.
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