Presentación del caso clínico

Dra. María Virgina Vadalá
 

Motivo de consulta: Debilidad generalizada

Enfermedad actual:

                              Comienza 8 meses previos con debilidad generalizada progresiva y astenia.

                              De 6 meses refiere una pérdida de peso de aproximadamente 8kg.

                              3 meses previos presenta intento de suicidio, por lo que comienza tratamiento antidepresivo.

                              1 mes previo a la consulta agrega hiporexia no selectiva.

                              De 15 días de evolución presenta intensificación de la astenia, que imposibilita la deambulación. Agrega temblores en miembros superiores.

                              Se interna en nuestro Hospital para diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Lupus eritematoso sistémico, diagnosticado en el año 1984 (manifestaciones cutáneas).

Ø  Abril de 2009: FR (-), FAN (+) patrón homogéneo moteado anular 1/2560, AntiADN (+) 1/140, complemento total: 12 (VN: 24 – 56), C1: 60 ( VN: 18- 100), C4: 12 ( VN: 20-50), ENA (-), antiRo (-), PCR (-); Proteinograma por electroforesis: moderado aumento policlonal de inmunoglobulinas.

Ø  Prednisona 5 mg/día desde abril 2009.

·         Hipotiroidismo, diagnosticado en 1986, en tratamiento con levotiroxina 75 microgramos por día, sin controles adecuados.

·         Depresión diagnosticada hace 1 año, en tratamiento con mirtazapina, quetiapina y aripiprazol desde hace 2 meses.

·         Madre con antecedentes de esquizofrenia. 

·         Edemas en miembros inferiores desde hace 8 meses.

Examen Físico:

Vigil, orientada en tiempo, persona y espacio. Facies inexpresiva. Bradipsíquica.

Signos vitales: PA: 130/90 mmHg; FC: 92 lpm; FR: 20 cpm; T: 37º2 C

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Mucosas húmedas. Tiroides aumentada de tamaño. No se palpan adenomegalias a nivel cervical.

Tórax: Mamas sin nódulos, depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, roncus bilaterales. Rales crepitantes en base pulmonar izquierda.

Ap. Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos ni R3 ni R4.

Abdomen: Plano. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema duro infrapatelar bilateral.

Neurológico: Bradipsíquica. Sin foco neurológico. Debilidad por grupos musculares en 4 miembros. Rigidez y temblor generalizado.

Evaluación psiquiátrica: Apatía, anhedonia, abulia.

Curso del pensamiento: Bradipsíquico, sigue idea directriz.

Contenido del pensamiento: Idea de persecución en relación a sus vecinos, presentando alucinaciones auditivas. Niega ideas de muerte, suicidas. Conciencia parcial de enfermedad y situación.

Métodos complementarios

Laboratorio general:

 Abrir tabla valores normales

Orina: Opalescente, pH 6, densidad 1015, proteínas +, aislados hematíes, escasos leucocitos.

Extendido de sangre periférica (día 4): Hcto 28%, Glóbulos blancos 5.500 /mm³ (neutrófilos 88%, linfocitos 8, monocitos 4%), plaquetas 200.000/mm³. Macrocitos, microcitos ++, esferocitos+, ovalocitos +.

Cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo: Presión de apertura 16 cm H₂O; límpido, proteínas 0,3 g/L, 1 elemento /mm³; VDRL negativa.

Estudio de la anemia: Reticulocitos 0,95% (VN: 0,3 – 3); Ferremia 10,7 μg/dL (VN: 60 – 160); UIBC 105; Transferrina 115,7 μg/dL (VN: 228 – 428); % de saturación de transferrina 9,2 (VN: 20 – 55).

Laboratorio endocrinológico:

-       TSH  7,32 μUI/mL (VN: 0,27 – 4,2)

-       T4 8,6 μg/dL

Laboratorio inmunológico:

-       FAN + 1/5120

-       Anti ADN 1/640

-       ANCA p > 1/640

-       Coombs positiva +++

Serologías:

-       Virus inmunodeficiencia humana: negativa.

Estudios microbiológicos:

-       LCR: Examen directo para gérmenes comunes negativo.

ECG: Ritmo sinusal, FC 100, sin alteraciones en la conducción ni signos de isquemia.

Radiografía de tórax: Leve aumento de la relación cardiotorácica, botón aórtico prominente, pequeña radioopacidad basal derecha, heterogénea, fondos de saco pleurales libres.

Ecografía abdómino-ginecológica: Hígado de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad, compatible con esteatosis, resto de los órganos intraabdominales sin particularidades. Útero en AVF involutivo, miometrio homogéneo, endometrio lineal, ovarios no visualizados, fondo de saco de Douglas libres.

Ecografía tiroidea: Estructura homogénea. Lóbulo derecho: 15x12x24cm; lóbulo izquierdo: 11x12x27cm. Istmo sin particularidades. Reparos vasculares conservados.

Ecografía de miembros inferiores: Compresión adecuada en forma bilateral de territorios fémoro-poplíteos.

Resonancia magnética de cerebro (imágenes 3 y 4): (informe verbal) Pequeñas lesiones hiperdensas en FLAIR, periventriculares, no visualizándose otras lesiones ni otros realces al contraste.

Evolución

Al ingreso se inician los métodos complementarios relacionados a la enfermedad inmunológica.

Al 4^to día de internación presenta registros subfebriles asociados a síntomas respiratorios, agregando infiltrado en base derecha con derrame pleural mínimo en la radiografía de tórax. Inicia tratamiento con cefepime, interpretando el cuadro como neumonía intrahospitalaria.

En referencia a la patología psiquiátrica, presenta ideas de persecución, con abulia, apatía, anhedonia y aplanamiento afectivo.

Estudios pendientes:

Laboratorio inmunológico: complemento.

Informe definitivo de RMI de cerebro.