Presentación del caso clínico
Dra. Soledad Maroni

Paciente: mujer de 53 años de edad

Fecha de ingreso: 27 de octubre de 2004

Motivo de consulta: tos seca y astenia

Enfermedad actual: Comienza hace dos semanas con tos seca y cefalea. De una semana refiere fiebre, por lo cual su médico de cabecera le indica tratamiento con ceftriaxona con lo que remite la fiebre en 48 horas (realiza tratamiento durante seis días). En esta oportunidad su médico hematólogo realiza diagnóstico de anemia hemolítica por anticuerpos fríos (prueba de Coombs + y crioaglutininas +) e indica tratamiento con prednisona 40 mg por día. Por esta razón se deriva a nuestro Hospital.
Cabe destacar que la paciente no presentaba astenia o pérdida de peso previo al comienzo de la enfermedad actual.

Antecedentes personales:
Diagnóstico de enfermedad de Hodgkin en 1981 tratada con 6 ciclos de quimioterapia.
Recidiva en 1986 en cuello realizándose radioterapia.
En 1993 presenta adenopatía cervical, la cual se biopsia siendo negativa para enfermedad de Hodgkin.
En 1996 se realiza TAC de Tórax que informa aumento del tamaño de ganglios pretraqueales derechos.
En el año 2003 presenta traumatismo de hombro por lo que se realiza radiografía de tórax que muestra ensanchamiento mediastinal y aumento del hilio pulmonar derecho. Por esto se realiza nueva TAC de Tórax que informa agrandamiento de estructuras ganglionares respecto a TAC anterior.


Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio
Presión arterial: 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 100 lat/min, frecuencia respiratoria: 18 ciclos/min, temperatura: 36,6ºC
Datos positivos:
Palidez cutánea mucosa
Conjuntivas pálidas
Microadenopatía supraclavicular izquierda
Ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos , R3 ni R4
Sin hepatoesplenomegalia
Adenopatías inguinales bilaterales de 0,5 cm indoloras
Sin déficit neurológico focal


Exámenes complementarios:

Laboratorio: Hematocrito: 18 Hemoglobina: 7,7 (VCM: 91, HCM: 40, CHCM: 43,8) Glóbulos blancos: 21.600, Plaquetas: 162.000, Glicemia: 114, Urea: 62, LDH: 730, Bilirrubina total: 0,57 mg % (directa: 0,38), TGO: 22 TGP: 52 Sodio: 136 Potasio: 4,3.

EAB: pH:7.44 / PCO2 30,7 / pO2: 84,9 / EB: -2.4 / HCo3:20.6 / Sat: 93,2%

Orina completa: pH: 6, Densidad: 1.025, Hemoglobina: +,Urobilina: +, Hematíes: aislados, Leucocitos regular cantidad, Células: abundantes, Cilindros hialinos 1/20 campos, Cilindros granulosos: 1/20 campos.

Rx de tórax: ensanchamiento de mediastino superior e imagen nodular parahiliar derecha.

Frotis de sangre periférica: Hematocrito: 19, Glóbulos blancos: 11.500 (92% segmentados, 6% linfocitos) Plaquetas: 250.000. Serie roja normocromía y microcitos. Apilamiento eritrocitario marcado.
Ecografía de Tiroides: Formaciones nodulares bilaterales.

Estudio de anemia Hemolítica:
Test de Coombs directo: Positivo
Test de Coombs monoespecífico anti – Ig G: Positivo
Test de Coombs directo monoespecífico anti- C3d: Positivo
Crioaglutininas: positivo:
Autoanticuerpos: Título 256
Isoanticuerpos (Ai): Título 64
Cordón (ai): Título 16

TAC de Cuello, Tórax, Abdomen y Pelvis: estructuras ganglionares menores a 10 mm en cuello en cadena yugulocarotídea derecha. Adenopatías mediastinales 4 R, 4L,6,8R e hiliares confluentes derechas. Estructuras ganglionares que no superan los 10 mm retroperitoneales. Escasa cantidad de líquido libre en fosa ilíaca derecha.

Punción de Médula ósea: disminución de la serie roja


Evolución:

Se agrega claritromicina por sospecha de neumonía atípica.
Se suspende ceftriaxona por cumplir 7 días de tratamiento y se aumenta prednisona a 60 mg por día.
Caída del hematocrito llegando al 15% el 29/10/04 no acompañado de aumento de valores séricos de LDH ni de bilirrubina.
Agrega soplo sistólico polifocal 3/6 con exacerbación de síntomas anémicos.


Pendientes:

Ecografía de tiroides
Mamografía
TAC de tórax
Haptoglobina sérica