Discusión del caso clínico
Dra. María Soledad Rodríguez
 

Se discute el caso de una mujer de 34 años que consulta por Neumonía Aguda de la Comunidad refiriendo al interrogatorio pérdida de peso de 20% en menos de 6 meses con hiporexia. Durante la internación presenta cuadro edematoso y en el laboratorio persisten anemia,  VES 150 y alteración del hepatograma a pesar de haber resuelto en gran parte su infección respiratoria. Se constató además FAN + 1/80, FR + 1/80 y hepatomegalia importante al exámen físico y en TAC de Abdomen.

Podría decir entonces que estamos frente a una paciente sin comorbilidades aparentes que consultó por una neumonía con criterios de severidad que nos permitió pesquizar a través de la anamnesis, exámen físico y laboratorio datos para pensar en una enfermedad sistémica que voy a tratar de determinar. Intentaré explicar también la causa de los edemas.

Quedó bien definido que la etiología de la Neumonía es Streptococo Pneumoniae por haberlo hallado en cultivos de sangre, líquido pleural y esputo. Este microorganismo es el más frecuente (60% de todas las neumonías bacteriémicas y probablemente el responsable de aquellas sin patógeno identificado),  se asocia a un comienzo brusco y evolución tórpida y es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo en personas en edades extremas de la vida o con condiciones sistémicas crónicas que son afectos de neumonía. Nuestra paciente presentó neumonía con criterios de sepsis severa asociados como son Tº> 38º, frecuencia cardíaca >90/min, más de 20 respiraciones /min y CO2 < 32 mmhg, más de 12.000 glóbulos blancos/mm3, asociado a acidosis metabólica importante y falla renal. (1) Estas formas severas de infección ocurren en presencia de factores predisponentes que podrían estar presentes en nuestra paciente como formación defectuosa de anticuerpos como en  Gamapatías Monoclonales, Leucemia Linfocítica Crónica, Linfomas; función defectuosa del complemento; condiciones generales como malnutrición, alcoholismo, cirrosis hepática, infección vírica de vías aereas superiores. La bacteriemia se detecta en alrededor del 25% de los pacientes con neumonía neumocóccica , aunque es probable que ocurra, de forma transitoria, en la gran mayoría de los casos. La bacteriemia detectable es un signo de peor pronóstico y entraña la posibilidad de infección metastásica, especialmente en las meninges, las articulaciones, el peritoneo y el endocardio. La presencia de empiema implica también un peor pronóstico y un déficit en los mecanismos de barrera locales y sistémicos para aislar el microorganismo.

Los datos expuestos previamente me permiten formular que nuestra paciente es un huésped especial debido a una enfermedad sistémica oculta.

Con respecto a otros hallazgos que me sugieren una inmunodeficiencia por una enfermedad de base, la anemia, hepatomegalia y VES >150 mm pueden colaborar en el esbozo de un diagnóstico. La pérdida de peso de un 20% tiene la magnitud suficiente como para tomarla en cuenta y pensar en gravedad de la enfermedad subyacente. La hipoalbuminemia puede responder a muchas situaciones posibles como desnutrición, inflamación aguda, hepatopatía crónica, pérdidas intestinales o pérdidas renales. En  nuestra paciente parece haber sido un reactante de fase aguda ya que, tras mejorar el cuadro infeccioso aumentó sus valores en plasma y ya no es un elemento que pueda acompañar la explicación de los demás hallazgos en este caso. A pesar de ello continúa presentando un hiato importante con un valor de  proteínas en plasma elevado.

La alteración en el hepatograma consiste en aumento de las transaminasas y la bilirrubina desde el ingreso que mejoraron con la resolución del cuadro infeccioso agudo pero persiste un aumento importante de fosfatasa alcalina en 3 a 4 veces el valor normal y un leve aumento de TGO en donde la relación TGO/TGP es 1,5 aproximadamente. Esta relación puede ocurrir en la hepatitis isquémica, ante la presencia de cirrosis de diferentes etiologías y en la hepatopatía por alcohol en la que en general es 2/1. Es más, en pacientes con hepatopatía crónica por infección con virus hepatotropos la progresión de la relación TGO/TGP de < a > de 1 sugeriría la evolución a cirrosis, recordando que ésta puede ocurrir en presencia de hígado de tamaño normal, aumentado o disminuído. (2) Con respecto a los valores elevados de fosfatasa alcalina, los producen cuadros de colestasis crónica que no parece ser el caso de nuestra paciente ya que no tiene otros elementos como hiperbilirrubinemia, hipercolesterolemia y en general en estos casos la elevación es hasta 10 veces el valor normal. Aumentos de 3 o 4 veces su valor pueden verse en un grupo heterogéneo de enfermedades como hepatitis crónica, cirrosis, enfermedades infiltrativas, congestión hepática. También pueden ocurrir en enfermedad de Hodgkin, infecciones intraabdominales. ¿Estamos frente a una repercusión de la infección sobre una hepatopatía previa? Los hallazgos a favor de esta hipótesis son la elevación persistente de las  transaminasas y la fosfatasa alcalina,  la hepatomegalia y la prolongación del TP con un factor V disminuído como índice de menor síntesis hepática aunque también pueden estar presentes ante malnutrición. Para esbozar un diagnóstico de hepatopatía crónica faltan los estigmas característicos. De todas formas,  esta paciente podría presentar una hepatopatía previa sin haber evolucionado aún hacia estadíos terminales con cirrosis e hipertensión portal.

Después de lo expuesto, creo que el hallazgo de los edemas podría explicarse por fenómenos asociados a la sepsis (reanimación con líquidos, insuficiencia renal, aumento de la fragilidad capilar, miopatía de los estados  sépticos) y quizás haya contribuído la presencia de tal hepatopatía.

¿Qué significa el hallazgo de FAN y FR positivos en títulos no muy elevados?

El FAN + es un marcador serológico de enfermedad sistémica autoinmune, enfermedad autoinmune organoespecífica (tiroides, hígado, pulmón) y una variedad de infecciones y enfermedades crónicas ( Mononucleosis Infecciosa, VHC, TBC, Endocarditis Infecciosa subaguda, enfermedades linfoproliferativas),  aunque también puede estar presente en individuos sin enfermedad. El título ayuda a valorar la jerarquía de este hallazgo ya que valores de 1/640 o más aún en ausencia de signos o síntomas deben mantener alerta al médico sobre la aparición futura de una enfermedad autoinmune. Por el contrario, valores < 1/80 sin cuadro clínico acompañante pueden ser falsos positivos.

Con respecto al F.R, está presente en enfermedades reumáticas autoinmunes y en un grupo no pequeño de enfermedades no reumáticas.       

Altos títulos con o sin síntomas o signos reumáticos son muy sugestivos de Artritis Reumatoidea (baja sensibilidad pero alta especificidad), títulos menores en ausencia de enfermedad reumática arrojan resultados confusos.

En nuestra paciente estos valores hallados podrían pensarse como indicadores de un trastorno inmune o celular subyacente en el contexto de una enfermedad de base sistémica u órganoespecífica a diagnosticar.

Intentando esbozar un diagnóstico de la enfermedad de base creo que el dato guía es la hepatomegalia homogénea junto a la anemia y VES > 150mm. La anemia es normocítica normocrómica y puede considerarse en el contexto de una enfermedad crónica. Un COOMBS negativo aleja la posibilidad de un componente hemolítico en el contexto de una enfermedad autoinmune. El estudio del hierro pendiente nos ayudará a descartar un componente ferropénico, el que, junto a un déficit de Vit B12 y ácido fólico pueden resultar en una anemia mixta. Con respecto al hallazgo de hepatomegalia, ¿implica ésta una enfermedad hepática o la participación del hígado en un proceso sistémico? Dado que nuestra paciente no ha presentado signosintomatología sistémica que nos oriente hacia una entidad la anatomía patológica de una biopsia hepática sería fundamental.

Para recorrer de una forma simple y didáctica las afecciones que puede tener nuestra paciente considerando los elementos que nos aporta su cuadro clínico me referiré inicialmente a las causas de hepatitis crónica y de granulomatosis hepática, luego nombraré algunas afecciones metabólicas, infiltrativas y de depósito posibles y por último algunas consideraciones de causas  sistémicas que no puedo descartar.

La hepatitis crónica comprende un proceso inflamatorio hepático de 6 meses o más que incluye múltiples etiologías. Los pacientes pueden estar asintomáticos y la enfermedad se identifica al explorarlos por otro motivo como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente como ocurrió en nuestro caso. Pueden presentarse con dolor en hipocondrio derecho, astenia u otros síntomas inespecíficos y en casos avanzados signos de hepatopatía  crónica en fase cirrótica. Es posible que se presente hepatomegalia como hallazgo. En el laboratorio es común el aumento de las transaminasas y en fases avanzadas prolongación de los tiempos o hipoalbuminemia por insuficiencia hepática en la síntesis. El aumento de la fosfatasa alcalina puede estar presente en algunos casos de evolución a la cirrosis o cuando se asocia un patrón colestático por ductopenia como es el caso de la hepatitis autoinmune (25% de los casos). Entre las causas encontramos a los virus hepatotropos que son menos posibles en nuestra paciente por tener serología negativa aunque si no se encontrara otra causa sería conveniente descartarlos con PCR. Los tóxicos y fármacos producen con frecuencia hepatitis crónica aunque nuestra paciente niega consumo de fármacos antes del ingreso o de sustancia tóxicas. La lista es enorme y debe tenerse siempre en cuenta.

Continuando con las etiologías de la hepatitis crónica voy a detenerme entre las causas autoinmunes para considerar el cuadro de hepatitis autoinmune. Pienso en ella ante una mujer joven como es nuestra paciente con  FAN + 1/80, FR + 1/80 sumados a un hiato importante entre proteínas y albúmina con la posibilidad de una hipergamaglobulinemia, hepatomegalia y aumento de las enzimas hepáticas. Esta entidad es una hepatitis crónica con base inmunológica de causa no bien aclarada, y es por ello que desde su descubrimiento en 1950 ha tenido múltiples denominaciones:  hepatitis crónica activa, hepatitis crónica agresiva, hepatitis lupoide, hepatitis de las células plasmáticas hasta llegar a la denominación de Hepatitis Autoinmune en 1992. La reacción inmune sería contra componentes de los hepatocitos con una predisposición genética heredada y una sensibilización debida a factores ambientales.

Se la divide en dos grupos en base a marcadores serológicos hallados y a características epidemiológicas y clínicas:      

Tipo I o Hepatitis Autoinmune (HAI) clásica, con anticuerpos antinucleares (ANA o FAN) con patrón homogéneo más frecuentemente y Anticuerpos Antimúsculo liso (AML) los que en un título mayor o igual a 1:320 reflejan la presencia de anticuerpos antiactina. Los anticuerpos contra antígenos solubles hepáticos (SLA) están presentes en un 10% de los casos. También están presentes anticuerpos contra antígenos solubles hepáticos y pancreáticos (anti SLA/LP), los Anticuerpos anticitoplasma de Neutrófilos (ANCA) también se encuentran, siendo característico el encontrar P-ANCA en cuadros acompañados de vasculitis periférica y de colangitis eslerosante. Los anticuerpos AntiADN simple y doble cadena también suelen estar presentes. El FR es + en forma frecuente.

Este tipo se caracteriza por debutar en mujeres jóvenes, con ANA circulantes, hipergamaglobulinemia marcada y con otras manifestaciones periféricas de autoinmunidad ( rasgos lupoides).

Tipo II:  Es definida por la presencia de anticuerpos contra microsomas hepáticos y renales (ALKM/1) y contra anticuerpos contra antígenos citosólicos hepáticos ( ALC 1).

Puede afectar a niños y mujeres jóvenes en general de poblaciones mediterráneas no presenta ANA + y en algunos casos sí cursa con hiperglobulinemia.

Las manifestaciones clínicas son floridas pero puede darse la situación que presenta nuestra paciente en la que no se encuentran síntomas claros pero se halla hepatomegalia con alteración del hepatograma y signos de enfermedad inflamatoria como es una VES elevada persistente. En ella hacen más probable el diagnóstico un FAN + ,  FR + y la posibilidad de una hipergamaglobulinemia. Las manifestaciones extrahepáticas pueden aparecer en el curso de la enfermedad y cuando están en estadíos tempranos son la pista para pensar en afección autoinmune hepática. Entre ellos: anemia hemolítica, PTI, DBT Mellitas I, tiroiditis, Colitis Ulcerosa. En nuestra paciente no ocurrió esto y es por ello que el diagnóstico se confirmaría con una anatomía patológica compatible que informara: infiltrado celular mononuclear portal y periportal, signos de inflamación activa y necrosis parcheada periportal, cambios ductales como destrucción y ductopenia en 25% de los casos, intenso infiltrado de células plasmáticas, rosetas de hepatocitos y células gigantes multinucleadas y la fibrosis que en casos avanzados puede constituirse en puentes con nódulos de regeneración. La biopsia ayuda a descartar otras enfermedades autoinmunes del hígado como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante o síndromes solapados.

A continuación un store que estima, con los diferentes elementos diagnósticos nombrados la probabilidad de HAI.

El grupo de granulomatosis hepáticas comprenden a enfermedades variadas en las que el dato característico es el hallazgo histológico. Muchas veces son la pista inicial para el diagnóstico de una enfermedad sistémica oculta. Las manifestaciones clínicas son múltiples y dependen de la enfermedad de base y su severidad, pero es frecuente encontrar fiebre y sudores nocturnos, una hepatomegalia aislada  con o sin pèrdida de peso como en nuestro cuadro. En el laboratorio es posible hallar aumento no marcado de las transaminasas y en especial de la fosfatasa alcalina lo que condice muy bien con nuestro caso. Entre las causas posibles para nuestro análisis están  infecciones sistémicas como la tuberculosis que se asocia a granulomas hepáticos en el 90% de la forma miliar, en el 70% de las formas diseminadas y en un 25% de aquellos con infección pulmonar solamente. Este es un diagnóstico alejado ya que no se ha evidenciado tal infección en nuestra paciente. Entre las causas autoinmunes el diagnóstico de sarcoidosis hepática resulta atractivo ya que si bien afecta en escasa frecuencia al aparato gastrointestinal (0,1 a 0,9 %)  el hígado está casi siempre comprometido y quizá se subestima su diagnóstico por ser en gran parte de los casos un cuadro subclínico. Puede presentarse únicamente con hepatomegalia o progresar a la cirrosis. En el laboratorio es característico el aumento leve de transaminasas y más marcado de fosfatasa alcalina (FAL) y gama glutamil transpeptidasa (GGT). En la histología se reconocen granulomas no caseificantes en el espacio portal. El diagnóstico se hace en base a biopsia compatible, otros hallazgos si los hay y descartando otras causas en especial tuberculosis. La convertasa de angiotensina sérica se encuentra elevada sólo en el 25% y cuando hay compromiso pulmonar. (3) (4)                                                                                                                          Otras entidades que pueden acompañarse de granulomas hepáticos son algunas linfoproliferativas. El linfoma primitivo hepático, variante inusual de linfoma, predominantemente de células B, puede mimetizar un absceso hepático, habiéndose descripto algún caso de pacientes con una masa hepática, dolor y fiebre episódica produciendo una imagen hipodensa en el TAC (5) . Un linfoma no Hodgkin primario hepático es infrecuente, casi siempre agresivo y que generalmente se manifiesta en la TAC como lesiones múltiples de baja densidad (6). Por otra parte, una afectación primaria hepática por una enfermedad de Hodgkin es infrecuente y generalmente presenta un patrón infiltrativo con múltiples lesiones (ocasionalmente únicas) bien definidas, grandes y de baja densidad, a diferencia de lo descrito en nuestra paciente (7). Reporte de un caso: mujer de 45 años con linfoma hepático. La paciente presentaba hepatomegalia con la superficie ondulada, punteado blanquecino-amarillento difuso y numerosos tractus de engrosamiento capsular en la laparoscopía. Las conclusiones sugirieron hígado infiltrado por posible esteatosis o linfoma. La necropsia demostró linfoma linfocítico (8)

Entre las afecciones metabólicas la Enfermedad de Wilson o la Hemocromatosis pueden ser diagnósticos posibles.                                                                                                                 La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno autosómico recesivo del metabolismo del cobre debido al depósito progresivo de este metal en diferentes órganos, preferentemente hígado y SNC. La causa fundamental de este depósito parece radicar en una disminución de su eliminación biliar. Aun cuando el defecto está presente desde el nacimiento, los síntomas no suelen aparecer antes de los 5 años, y en general lo hacen en la edad escolar, adolescencia o adultos jóvenes. Es rara su aparición después de los 40 años. En el 42% de los casos las manifestaciones hepáticas son las primeras en el cuadro clínico como podría ser el caso de nuestra paciente. Lo más habitual es que la lesión hepática se desarrolle insidiosamente y suele manifestarse por alguna complicación de hipertensión portal indicadora de cirrosis. Menos frecuentemente (5 a 30% de los casos) se detecta en fase de hepatitis crónica activa, predominando la actividad histológica sobre la bioquímica. Se estima que la EW representa el 5% de las hepatitis crónicas activas idiopáticas en pacientes con edad inferior a los 35 años. En la anatomía patológica hepática el hallazgo más precoz es la presencia de cúmulos de glucógeno en el núcleo de las células hepáticas y esteatosis moderada, sobre todo de localización periportal. Ocasionalmente puede observarse hialina de Mallory. En el estudio ultraestructural es muy típica la heterogeneidad de las mitocondrias, que muestran inclusiones vacuoladas y cristalinas. A medida que la enfermedad progresa es posible encontrar datos sugestivos de hepatitis crónica activa, fibrosis y, finalmente, cirrosis macro-micronodular. El diagnóstico puede realizarse con los siguientes hallazgos: a) detección de valores bajos de ceruloplasmina (inferiores a 20 mg/dL) junto con presencia de anillo de Kayser-Fleischer y manifestaciones neurológicas; en este caso no es preciso realizar cuantificación de Cu hepático, o b) hipertransaminasemia, ceruloplasmina baja y Cu hepático superior a 250 mg/g de peso seco; una concentración normal de Cu hepático (15-55 mg/g) excluye el diagnóstico de EW.                                                                                                                                         La Hemocromatosis se caracteriza por un aumento de los depósitos de Fe secundario a una absorción inadecuada del mismo. Hay que distinguir la hemocromatosis hereditaria (HCH) de las adquiridas o secundarias a anemias por eritropoyesis ineficaz, transfusiones repetidas, administración parenteral excesiva de Fe, hepatopatías crónicas que parece menos probable en nuestro caso. Además el acúmulo de hierro en las formas hereditarias es más lento y gradual lo que da la posibilidad de que se manifieste a edades más avanzadas. La edad de presentación está alrededor de los 50 años (18 a 77). Mediante estudios genéticos, se demuestra que el 46% son asintomáticos. La hepatomegalia aparece en el 90% de los casos con cirrosis establecida (70% en los precirróticos). Puede haber moderada elevación de enzimas hepáticas que se normalizan habitualmente con el tratamiento.  El diagnóstico debe considerarse ante pacientes de uno y otro sexo con astenia crónica y/o artralgias y/o incremento inferior a 3 veces lo normal de transaminasas, así como ante la existencia de miocardiopatía de causa no aclarada. Existe elevación de la sideremia con saturación de la transferrina superior al 60% en el varón y al 50% en la mujer. Los valores de ferritina sérica están habitualmente elevados. La confirmación del diagnóstico se basa en la biopsia hepática con tinción de Perls y cuantificación de Fe en mg/g de tejido seco (normal 300-1.400). La importancia de considerar este diagnóstico en nuestra paciente es que estaría en una fase precoz debido a la ausencia de diabetes u otra sintomatología y que con su tratamiento se evitaría la progresión a la cirrosis.

Dentro de las causas infiltrativas, la Amiloidosis es una entidad difícil de descartar con gran polimorfismo. El depósito de  amiloide (material proteico antólogo fibrilar) provoca de forma progresiva la sustitución y destrucción del parénquima en los órganos afectos, condicionando alteraciones funcionales diversas según la localización e intensidad del depósito. Puede ser en forma localizada o sistémica. La infiltración hepática por sustancia amiloide ocurre en las formas sistémicas especialmente en la variedad AL, y se traduce en forma de una colestasis anictérica y presencia de hepatomegalia homogénea. (10) Resulta excepcional el desarrollo de insuficiencia hepática por infiltración amiloide. La afección hepática forma parte de un cuadro con compromiso de riñón, aparato digestivo, suprarrenales, corazón, articulaciones y sistema nervioso central y periférico lo que aleja algo esta posibilidad en nuestra paciente. El diagnóstico se establece por la clínica acompañante y por la biopsia rectal, de grasa subcutánea o hepática y por la inmunoelectroforesis de plasma y/u orina cuando se trata de una amiloidosis primaria. La gammagrafía con el componente amiloideo proteico (SAP) marcado con ¹²³I (¹²³I-SAP) permite detectar los depósitos hepáticos de amiloide.  Pero, por ser una enfermedad con gran polimorfismo para descartarla sería necesaria la biopsia hepática.                                                                                                                                    Las metástasis hepáticas de diversos tumores pueden manifestarse con hepatomegalia como consecuencia del infiltrado por células neoplásicas sin masa ocupante de espacio (MOE) definida. Entre ellos figura el Adenocarcinoma de Riñon que induce una granulomatosis hepática. En orden de frecuencia los tumores que metastatizan en el hígado son los de tubo digestivo y entre ellos el de colon, de pulmón y mama, también los melanomas.  A favor estaría la alteración en el hepatograma con el aumento de la FAL que podría indicar infiltración pero en contra que la mayoría debuta con una o múltiples masas ocupantes de espacio y que en nuestra paciente no parece evidente la neoplasia primaria. La Histiocitosis X o Histiocitosis de las células de Langherhans es un raro trastorno cuyo diagnóstico resulta frustrante por lo dificultoso,  que presenta infiltración de muchos órganos por células patológicas, en raros casos la principal manifestación puede ser hepatomegalia con aumento de transaminasas y FAL con un cuadro de colestasis crónica y síntomas sistémicos. Afecta con gran frecuencia pulmón y estructuras oseas. Me parece un diagnóstico alejado en nuestra paciente pero que debería ser descartado con la biopsia.                                                                                    La esteatosis hepática es uno de los elementos que caracterizan al hígado graso no alcohólico,  una entidad que puede cursar con hepatomegalia y elevación de las enzimas hepáticas sin otra manifestación. La FAL puede estar elevada pero menos que en la enfermedad por alcohol. Es común en personas obesas, especialmente en mujeres. Se debe a un aumento de la síntesis de triglicéridos en el hígado, a la resistencia de la insulina, que provoca movilización de ácidos grasos, y al aumento de los hidratos de carbono en la dieta en relación con las proteínas, que favorece la acumulación de triglicéridos. Nuestra paciente pesaba más de 100 kg hace 6 meses y actualmente pesa 72 kg para una talla de 1,60 mts aproximadamente (IMC 39) pudiendo ser ésta una causa concurrente a su hepatopatía si bien no explica todos los hallazgos.  La enfermedad celíaca puede ser causa de esteatosis masiva secundaria a malnutrición. Este último trastorno puede estar asociado a una hepatitis autoinmune. Este es un postulado atractivo en nuestra paciente ya que se conjugarían hallazgos compatibles con HAI y malnutrición.                                                                                

Entre otras patologías por depósito se encuentran las lipidosis, mucopolisacaridosis y otras caracterizadas por depósito lisosomal. En general se manifiestan desde la niñez con trastornos psicomotores, renales, articulares. Existe una variante de las lipìdosis denominada Enfermedad por acúmulo de ésteres de colesterol que puede manifestarse en la edad adulta con hepatomegalia, hiperbetalipoproteinemia, aterosclerosis, anemia crónica y a veces trastornos musculares. Se produce por un déficit de la lipasa acida de leucocitos y fibroblastos con acúmulo de ésteres de colesterol hepático y de TG y colesterol en plasma. Nuestra paciente presenta lipidograma normal lo que aleja en parte el diagnóstico.

Entre las enfermedades sistémicas que pudiesen estar comprometiendo el hígado en nuestra paciente voy a mencionar que puede existir hepatomegalia en el contexto de una sepsis a Neumococo pero el diagnóstico diferencial con una hepatopatía previa es la regresión de la misma con la resolución del proceso infeccioso. Si bien en ella los parámetros de sepsis regresaron, persiste lesión pleural compatible con empiema no resuelto completamente, que podría justificar en parte la persistencia de VES elevada pero menos probable la hepatomegalia.

CONCLUSION:

Creo que estamos ante un huésped especial cuya forma de presentación al sistema de salud fue una infección intercurrente. La enfermedad de base parece ser una hepatopatía a mi entender del grupo de las granulomatosas o infiltrativas por el aumento elevado de la FAL y en un lugar no menos importante colocaría a la Hepatitis Autoinmune debido a los demás hallazgos expuestos. Para ser definida requiere de estudio anatomopatológico. En segundo lugar la infección no resuelta en su totalidad podría explicar en parte los hallazgos. Realizaría:  Estudio del hierro, dosaje de Ceruloplasmina en plasma y cobre urinario, Biopsia hepatica, Proteinograma por Electroforesis y el resto del laboratorio inmunologico (AML, AMA, ANCA, CH50, Ac antigliadina y antiendomisio, Ac Anti ADN)

Citas:

(1)   Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159-69.

(2)   Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Arch Intern Med 2003; 163(2):218-24.

(3)   Serum angiotensin converting enzyme in sarcoidosis--its value in present clinical practice.  Ann Clin Biochem 1989 Jan;26 ( Pt 1):13-8.

(4)   Course of asymptomatic liver involvement in sarcoidosis: role of therapy in selected cases. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997 Mar;14(1):73-6.

(5)   32-year-old woman was admitted tothe hospital because of left subcostal pain, bouts of fever, and a mass in theleft hepatic lobe. Case records of the Massachusetts General Hospital. N Engl JMed 1996; 334: 176-82.

(6)   A 22-year-old man was admitted tothe hospital because of a hepatic mass. Case records of the MassachusettsGeneral Hospital. N Engl J Med 2000; 343: 1553-60.

(7)   Hepatic manifestations of systemic disease and other disorders of the liver. Gastrointestinal and Liver Disease. 1998. p.1388-403.

(8)   Hodkin hepático solitario. Rev Cubana Med 1974;13(3):573-80.

(9)   Tumores hepáticos malignos en Maputo: a propósito de 53 observaciones. Rev Cubana Med 1995;34(3)

(10)                      The Sistemic Amyloidoses. N Eng J Med 1997; 337:898