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Presentación del
caso clínico
Dr. Rodolfo
Navarrete
Enfermedad Actual:
Comienza 4 días previos a la consulta con fiebre, en
número de 1 a 2 registros por día, de tipo vespertina,
que ceden con antitérmicos. Del mismo tiempo de
evolución agrega tos con expectoración mucosa y
progresión de su disnea habitual, llegando a ser de
reposo. Durante este período el paciente refiere astenia
marcada que obliga al reposo absoluto. Agrega 24 hs
previas sangrado gingival, por lo cual consulta a
nuestro hospital.
Antecedentes Personales:
·
Ex etilista de 80 gramos por día.
·
Ex tabaquista de 20 cigarrillos por
día.
·
El 23 de noviembre del año 2009 fue
internado en nuestra institución por un cuadro de
similares características (pancitopenia y pérdida de
peso), en la cual se realizaron múltiples estudios
complementarios, entre ellos:
Dos punciones de médula ósea: Celularidad normal, con
cultivos para BAAR directo, bacteriología y micología
negativos,
TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis que no mostraron
alteraciones,
Ecocardiograma transtorácico:
Derrame pericárdico severo, Fey 40%. Se realizó
pericardiocentesis con toma de biopsia pericárdica, que
informó proceso inflamatorio crónico.
En dicha internación
presentó como complicaciones neutropenia febril e
hiponatremia.
Fue externado el día
1 de febrero de 2010 sin un diagnóstico claro y con
seguimiento por consultorio externo.
Examen Físico:
· Paciente
vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
· Signos
vitales: PA 90/50 mmHg, FC 78 lpm, FR 22 cpm, T 37 ºC
· Cabeza
y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas
secas. PIR, MOE conservados. Cuello cilíndrico,
simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.
Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo. Presenta
cicatriz en zona lateral derecha. Ausencia de piezas
dentarias y sangrado gingival con restos de coágulos en
su interior.
· Aparato
respiratorio: Respiración costoabdominal, con escaso
tiraje supraclavicular sin reclutamiento. Expansión de
bases y vértices conservada, vibraciones vocales
conservadas. Sonoridad disminuida a la percusión en
ambas bases. Murmullo vesicular disminuido en ambas
bases, con rales subcrepitantes en ambas bases.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin
tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible,
indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre.
Timpanismo conservado.
· Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin rigidez de nuca. ROT ++, simétricos.
Respuesta plantar flexora bilateral. Pares craneales
conservados.
· Miembros:
Tono y trofismo disminuido, con fuerza, temperatura y
pulsos conservados. No presenta edemas ni adenopatías.
· Genital:
Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.
· Examen
proctológico: Esfínter tónico sin lesiones perianales,
ampolla rectal vacía, con mucosa lisa. Próstata: forma y
tamaño conservado, sin dolor a la palpación.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
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Hemoglobina (g/dL) |
8 |
8 |
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Hematocrito (%) |
25 |
23 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
3300 |
6210 |
|
Plaquetas/mm3 |
9000 |
5000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
100 |
85 |
|
Uremia (mg/dL) |
17 |
22 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
0,5 |
0,4 |
|
Natremia (mEq/L) |
127 |
132 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
3,5 |
4 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
1,6 |
|
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ASAT (UI/L) |
97 |
|
|
ALAT (UI/L) |
50 |
|
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FA (UI/L) |
556 |
|
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GGT(UI/L) |
|
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LDH (UI/L) |
332 |
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Colinesterasa |
560 |
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VES mm 1ªhora |
>150 |
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Albumina |
1,7 |
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TP |
16 |
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KPTT |
42 |
|
|
Calcio |
7,5 |
|
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ESTADO ACIDO BASE |
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pH |
7,46 |
|
|
CO2 |
24 |
|
|
PO2 |
70 |
|
|
EB |
-4 |
|
|
HCO3 |
20 |
|
|
Sat. |
94 |
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tabla valores normales
Orina completa:
Amarilla, opalescente, densidad 1020, pH 5, leucocitos
escasos, células epiteliales escasas, mucus ++
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico
aumentado, con botón aórtico prominete, infiltrados
bibasales a predominio del lado derecho, con ambos senos
costo-frénicos ocupados.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS: +45; onda P
0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos,
ST isonivelado.
Extendido de Sangre periférica:
Hematocrito 23%, GB 5000/mm3 (78% de
neutrófilos), Plaquetas 5000/mm3. Presenta
microcitos e hipocromia.
TC de Tórax (ver imagen 2, 3 y 4):
Consolidación bibasal con patrón de broncograma aéreo y
derrame laminar izquierdo.
Presenta derrame pericárdico anterior y posterior, con
captación de contraste de ambas hojas pericárdicas.
Análisis serológicos:
HIV positivo, VHC negativo, VHB negativo, VDRL negativa.
Evolución:
·
Se realiza toma de cultivos de sangre y se comienza
tratamiento con ampicilina sulbactam, teniendo en cuenta
el foco respiratorio.
·
Se transfunden 7 unidades de plasma fresco congelado
y comienza con vitamina K.
·
No se constataron registros febriles desde el ingreso.
Pendiente:
·
Resultados de cultivos
·
Proteinograma por electroforesis,
laboratorio inmunológico
·
Punción de médula ósea.
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