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Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad Actual:
Comienza 15 días previos al ingreso con debilidad
generalizada que progresa a lo largo del día. Del mismo
tiempo de evolución refiere disnea a moderados esfuerzos
acompañada de palpitaciones. Por dicho cuadro consulta a
la guardia de nuestro hospital.
Antecedentes Personales:
·
HIV positivo diagnosticado hace 18 años, en tratamiento
antirretroviral desde el año 2007 con atazanavir,
zidovudina y lamivudina
·
Recuento de linfocitos CD4 (enero 2009): 328//mm3
·
Carga viral (febrero 2009): 170.000 copias
·
Serología positiva para virus hepatitis B, para el cual
refiere haber realizado tratamiento
·
Serología positiva para virus hepatitis C (genotipo 1B)
·
Ex adicto a drogas por vía parenteral
·
Infarto agudo de miocardio con colocación de un stent en
el año 2007
·
Internación en el año 2007 por síndrome anémico, durante
la cual requirió transfusiones
·
Trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo
en el año 2007
·
Fumador de 30 cigarrillo/día desde los 14 años
·
Etilista de 80gr/día
·
Medicación: aspirina 250mg/día, atenolol 100mg/día
Examen Físico:
· Paciente
vigil, orientado en tiempo, espacio y persona,
adelgazado, palidez generalizada
· Signos
vitales: PA 90/50 mmHg, FC 62 lpm, FR 16 cpm, T 36ºC
· Cabeza
y cuello: Normocéfalo. Conjuntivas pálidas, escleras
blancas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas.
No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación
yugular 2/6 con colapso parcial.
· Aparato
respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares, sin ruidos agregados.
· Aparato
cardiovascular: Ruidos normofonéticos, se ausculta soplo
2/6 polifocal, sistólico, sin R3 ni R4.
· Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos conservados, blando,
depresible, indoloro, sin visceromegalias. Traube libre.
Timpanismo conservado.
· Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni
sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos
osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio
conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
· Miembros:
Tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No
palpo edemas ni adenopatías.
·
Genitales:
Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin
lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
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Hemoglobina (g/dL) |
6,2 |
5,6 |
7,8 |
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Hematocrito (%) |
18 |
16,9 |
23 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
3400 |
2410 |
2370 |
|
Plaquetas/mm3 |
277.000 |
164.000 |
199.000 |
|
VES (mm 1º hora) |
135 |
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|
Glicemia (mg/dL) |
82 |
100 |
112 |
|
Uremia (mg/dL) |
20 |
32 |
27 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
1,07 |
0,9 |
0,75 |
|
Natremia (mEq/L) |
132 |
135 |
137 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
4,3 |
4,2 |
3,7 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
1,6 |
1,9 |
1,08 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1,58 |
1,5 |
|
|
ASAT (UI/L) |
50 |
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
78 |
|
|
|
Fosfatasa alcalina (UI/ L) |
247 |
|
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GGT(UI/L) |
29 |
|
|
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Albuminemia (g/dL) |
3,9 |
|
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|
LDH (UI/L) |
500 |
267 |
302 |
|
Amilasemia (UI/L) |
83 |
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
5561 |
|
|
|
Reticulocitos |
|
0,1 |
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tabla valores normales
Orina completa:
límpida, densidad 1015, pH 6, leucocitos abundantes,
piocitos escasos.
Frotis de sangre periférica
(día 1)
·
Hematocrito:
16% con macrocitos++, microcitos+
·
Glóbulos Blancos:
2000/mm3 con 64% de neutrófilos, 20% de
linfocitos y 10% de monolitos
·
Plaquetas:
180.000/mm3
Frotis de sangre periférica
(día 2)
·
Hematocrito:
25% con macrocitos++, microcitos+
·
Glóbulos Blancos:
2000/mm3 con 30% de neutrófilos, 48% de
linfocitos, 10% de eosinófilos y 12% de monocitos.
·
Plaquetas:
480.000/mm3
Test de Coombs directo (al ingreso):
Positivo
Test de Coombs directo (día 1):
Positivo débil
Radiografía de tórax de frente al ingreso (Ver imagen
1):
Índice cardiotorácico conservado. Sin lesiones
pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal; FC: 60 lpm; AQRS:45º; onda P 0,08”;
intervalo PR: 0,16 segundos; QRS 0,08..
Ecografía abdominal:
Hígado, bazo, vía biliar y páncreas sin alteraciones.
Evolución:
Ingresa a sala general para estudio de síndrome anémico.
Se transfunden en total 2 unidades de glóbulos rojos.
Es evaluado pro servicio de hematología. Inicia
tratamiento con ácido fólico 10mg/día.
Es evaluado por servicio de infectología, quienes
deciden suspender zidovudina y comenzar con tenofovir.
Permanece normotenso y afebril, asintomático.
Pendiente:
·
Dosaje de vitamina B12 y
de haptoglobina
·
Punción biopsia médula
ósea
·
Videoendoscopía digestiva
alta |
