Discusión del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Se discute el caso de una mujer con disnea progresiva, dolor torácico, tos crónica, engrosamiento pleural difuso, derrame pleural y adenopatías mediastinales.

Voy a considerar inicialmente el engrosamiento pleural para comenzar el análisis.

Numerosas causas neoplásicas y no neoplásicas pueden conducir al mismo. Entre las últimas encontramos a las infecciones crónicas o agudas no resueltas (TBC, micosis, neumonías agudas); las enfermedades inflamatorias sistémicas (sarcoidosis, AR); hemotórax organizados, drogas (ejemplo: amiodarona); secuelas de cirugías torácicas; cuerpos extraños; irradiación, etc.

Sin embargo, hay muchos argumentos que alejan a los procesos no neoplásicos como causa de la afección de esta paciente. No hay evidencia de fiebre ni otro parámetro de infección bacteriana aguda, noción de foco para TBC, alteraciones extrapulmonares de eventuales enfermedades sistémicas, antecedente de traumatismo o empleo de drogas. Además –y principalmente- las alteraciones imagenológicas y el curso del proceso convierten al engrosamiento no neoplásico en un diagnóstico poco probable.

En cambio, hay sobradas pruebas para pensar en una neoplasia maligna. Entre ellas se destacan la rápida velocidad de crecimiento, la tendencia a la infiltración local y las características tomográficas del engrosamiento pleural. Con respecto a éstas últimas, varios trabajos han identificado parámetros de malignidad de alta especificidad: el engrosamiento circunferencial, el grosor mayor a un centímetro, el contorno nodular o mamelonado, y el compromiso de la pleura mediastinal. Todos éstos pueden observarse con claridad en las imágenes de este caso.

Las neoplasias pleurales malignas más frecuentes son las metástasis pleurales de otros tumores primarios y el mesotelioma pleural maligno, en ese orden.

Las metástasis pleurales provienen en primer lugar de adenocarcinomas de pulmón, mama y tubo digestivo, y más raramente de carcinomas renales, de ovario y melanomas. En los estudios imagenológicos el compromiso pleural es inespecífico, pudiendo llegar a ser indistinguibles del mesotelioma.

El mesotelioma pleural maligno (MPM) es el tumor primario de la pleura más frecuente. Se presenta generalmente en la quinta o sexta década de vida. Su incidencia es baja (ej. 3300 casos por año en EE.UU.), aunque tiende a aumentar en aquellos países donde no existen regulación estricta en el empleo de asbesto, el principal factor de riesgo.  

Con respecto al asbesto, un concepto importante es el de su ubicuidad en la naturaleza. Sus propiedades de resistencia al calor, las llamas, la fricción y su maleabilidad permiten entender el uso masivo en la industria y la construcción. Sin embargo, no hay indicios de exposición ocupacional de la paciente de este caso. A pesar de esto, se ha demostrado en muchas ocasiones que la exposición no ocupacional constituye un factor de riesgo del mismo tenor. La proximidad a construcciones, industrias, aserraderos; el suelo de ciertas regiones del mundo, e incluso el lavado de ropas impregnadas con fibras de asbesto implican un riesgo demostrado para el desarrollo de mesotelioma maligno.

Otros tumores pleurales primarios son los el liposarcoma y el sarcoma sinovial. Son raros y en general crecen en forma de nódulos únicos, de rápido crecimiento. A pesar de esto, pueden provocar un engrosamiento pleural difuso,  por lo que no pueden ser descartados en este caso.

Para el diagnóstico de tumores pleurales es necesaria una biopsia dirigida a sectores con una clara infiltración celular. Es por eso que el rédito de una biopsia a ciegas es bajo. En cambio, se recomienda guiar el procedimiento bajo TC o idealmente por toracoscopía. Además, es útil la realización de una broncofibroscopía, en búsqueda de un eventual carcinoma broncogénico o para el acceso a otro sitio de biopsia diagnóstica.

Otro tema a plantear en este caso es la colocación de un tubo de toracostomía. Durante la internación se obtuvo líquido pleural con parámetros teóricos para la colocación de un tubo de drenaje pleural: pH de 6,9, LDH mayor a 10.000 UI/L y glucosa de 5 mg/dL.

Sin embargo, en este contexto, su aplicación es por lo menos dudosa.

Existen varios algoritmos para el tratamiento de los derrames pleurales malignos. En todos se considera al tubo de torascostomía y la posterior pleurodesis química como una de las alternativas iniciales. Sin embargo, cuando hay indicios de atrapamiento pulmonar –como creo que existe en este caso- las opciones se limitan a la colocación de un shunt pleuro-peritoneal, catéter pleural o incluso la decorticación pleural; siempre y cuando se haya constatado una mejoría sintomática con la evacuación del líquido pleural.

Además, un tubo de drenaje estándar no está exento de riesgos, como las infecciones, hemorragias, neumotórax y la formación de fístulas pleuro cutáneas, que son más frecuentes en casos de derrames neoplásicos.

Por lo tanto, y a pesar de las características físico químicas del líquido pleural, creo que en este caso no está recomendada la colación de un tubo de toracostomía.

Finalmente, vale recordar que nos encontramos ante una enferma con una probable neoplasia maligna avanzada. En estos casos es imprescindible considerar los aspectos comunicacionales de la relación médico paciente. No hay algoritmos fijos que nos orienten en estas cuestiones; en cambio es parte, como dicen los expertos en el tema, del arte de la medicina. Hay recomendaciones que pueden ayudarnos. Entre éstas, distintos autores destacan que el proceso comunicacional debe ser personalizado, culturalizado y contextualizado.

A modo de síntesis, creo que en este caso la causa del marcado engrosamiento pleural es un tumor maligno localmente avanzado. Como diagnóstico más probable considero a un mesotelioma pleural maligno; en segundo lugar a metástasis de neoplasias pulmonares, mama o tubo digestivo; y a un sarcoma pleural con menor probabilidad.

Por la extensa infiltración local y la velocidad de crecimiento asumo que el pronóstico es grave y las alternativas terapéuticas, limitadas.

Como conducta sugiero:

·         Diagnóstico histológico:

o    Biopsia guiada bajo TC o toracoscopía

o    Broncofibroscopía

·         Tratamiento específico, adecuando el mismo al pronóstico de la paciente.

·         Considerar el tratamiento del derrame pleural maligno:

o    Catéter pleural tunelizado

o    Shunt pleuro-peritoneal

o    Decorticación pleural

·         Mantener una comunicación personalizada, contextualizada y culturalizada.

Referencias

1.     Skinner GF. CHRONIC EMPYEMA. Can Med Assoc J. Apr;56 (4):371-374.

2.     Leung AN; Muller NL; Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol 1990 Mar;154(3):487-92

3.     Scott EM, Marshall TJ, Flower CDR, et al. Diffuse pleural thickening: percutaneous CT-guided cutting needle biopsy. Radiology 1995; 194:867e70.

4.     Salahudeen HM, Hoey ET, Robertson RJ, Darby MJ. CT appearances of pleural tumours. Clin Radiol. 2009 Sep; 64(9):918-30. 2009 Jun 23

5.     Metintas M; Ozdemir N; Hillerdal G; Ucgun I; Metintas S; Baykul C; Elbek O; Mutlu S; Kolsuz M Environmental asbestos exposure and malignant pleural mesothelioma. Respir Med 1999 May;93(5):349-55

6.     Pan XL; Day HW; Wang W; Beckett LA; Schenker MB. Residential proximity to naturally occurring asbestos and mesothelioma risk in california. Am J Respir Crit Care Med 2005 Oct 15;172(8):1019-25. Epub 2005 Jun 23

7.     Bourdes V, Boffetta P, Pisani P. Environmental exposure to asbestos and risk of pleural mesothelioma: review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2000;16:411

8.     Mirvis S; Dutcher JP; Haney PJ; Whitley NO; Aisner J. CT of malignant pleural mesothelioma. AJR Am J Roentgenol 1983 Apr;140(4):665-70

9.     Wang ZJ; Reddy GP; Gotway MB; Higgins CB; Jablons DM; Ramaswamy M; Hawkins RA; Webb WR Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET.Radiographics 2004 Jan-Feb;24(1):105-19

10.   Benamore RE, Scott K, Richards CJ, Entwisle. JJ. Image guided pleural biopsy: diagnostic yield and complications. Clin Radiol 2006;61:700–705

11.   Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard. pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle. biopsy for diagnosis of pleural malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1326−1330

12.   RW Light,  SA Sahn, H Hollingsworth, P Doelken. Up to Date Diagnosis and management of trapped lung 17.1

13.   Khaleeq G, Musani A. Emerging paradigms in the management of malignant pleural effusions. Respir Med 2008; 102:939–948.

14.   PORCEL-PEREZ, J. M.. Manejo práctico del derrame pleural. An. Med. Interna (Madrid). 2002, vol.19, n.4, pp. 58-64

15.   Reich H, Beattie EJ, Harvey JC. Pleuroperitoneal shunt for malignant pleural effusions: a one-year experience. Semin Surg Oncol 1993; 9:160–162.

16.   Padmini U, Bryan K, and D A Laber. Diagnosing and Managing Suspected Malignant Pleural Effusions

17.   Maglio F. Cómo dar bien las malas noticias Medicina ambulatoria. Greca-Gallo-Parodi. 41-44.