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Presentación del
caso clínico
Dra. María
Virgina Vadalá
Motivo de consulta:
Pérdida de peso y astenia.
Enfermedad actual:
Comienza 7 meses previos a la consulta con pérdida de
peso asociada a hiporexia no selectiva. Refiere descenso
de 30 kilogramos durante este período. Del mismo tiempo
de evolución presenta aumento de la intensidad de su tos
habitual, agregando expectoración mucopurulenta.
De un mes refiere
disnea a esfuerzos moderados. La misma progresa hasta
presentarse a mínimos esfuerzos. Agrega debilidad
muscular generalizada con tendencia a la postración.
Por este cuadro es
internado en 2 ocasiones en otro hospital, retirándose
voluntariamente.
Es traído por sus
familiares a nuestro nosocomio.
Durante la anamnesis
surge como dato la presencia de cambios del hábito
evacuatorio.
Antecedentes personales:
·
Tabaquista: 20 cigarrillos por día
durante 40 años.
·
Etilista: 320 gramos por día.
Examen Físico:
Vigil, orientado en
tiempo, persona y espacio. Impresiona moderadamente
enfermo, adelgazado.
Signos vitales:
PA: 100/60 mmHg; FC: 90 lpm; FR: 20 cpm; T: 36º C
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas
semihúmedas. Orofaringe sin lesiones. Cuello simétrico.
Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio. No
se palpan adenomegalias ni tiroides.
Tórax:
Diámetro anteroposterior aumentado. Escoliosis a nivel
de columna cervical, indolora a la palpación. Puño
percusión negativa bilateral.
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Expansión de bases y vértices disminuida. Vibraciones
vocales y sonoridad conservadas. Disminución
generalizada del murmullo vesicular, espiración
prolongada. No se auscultan ruidos agregados.
Aparato cardiovascular:
Ruidos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Abdomen:
Sin cicatrices ni circulación colateral. Plano. Ruidos
hidroaéreos presentes. Edema de pared abdominal. Blando,
depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado.
Miembros:
Tono, temperatura y pulsos conservados. Disminución de
la fuerza a nivel de los 4 miembros, predominantemente
proximal. Ausencia de vellos en miembros inferiores.
Edema godet +++ infrapatelar. No palpo adenopatías.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco neurológico.
Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora
bilateral.
Examen proctológico:
Hemorroides externas. Sin lesiones perianales. Esfínter
tónico, ampolla rectal ocupada con materia fecal. Mucosa
lisa y deslizable. Próstata de tamaño y consistencia
conservada. Surco medio conservado. Indolora.
Piel y faneras:
Nevus arácnidos, que predominan a nivel de miembros
superiores. Escara sacra grado 2, con margen levemente
eritematoso, de 1 cm de diámetro.
Métodos complementarios
Laboratorio general:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 7 |
Día 9 |
Día 10 |
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Hematocrito (%) |
27 |
27,8 |
30 |
|
28 |
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|
Hemoglobina (g/dL) |
9 |
9 |
10 |
|
9 |
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Glóbulos blancos/mm3 |
6900 |
6010 |
6300 |
|
5910 |
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|
Plaquetas /mm3 |
195.000 |
160.000 |
190.000 |
|
174.000 |
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|
Glucemia (mg/dL) |
126 |
70 |
79 |
|
104 |
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Uremia (mg/dL) |
46 |
39 |
27 |
|
24 |
|
|
|
Creatininemia (mg/dL) |
1,3 |
1,05 |
0,98 |
|
0,7 |
|
|
|
Natremia (mEq/L) |
138 |
|
132 |
|
135 |
|
|
|
Potasemia (mEq/L) |
3,9 |
|
3,4 |
|
3,6 |
|
|
|
Bilirrubinemia Total (mg/dL) |
0,6 |
|
|
|
0,5 |
|
|
|
TGO (UI/L) |
44 |
|
|
|
48 |
|
|
|
TGP (UI/L) |
15 |
|
|
|
14 |
|
|
|
FA (UI/L) |
324 |
|
|
|
353 |
|
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|
GGT (UI/L) |
59 |
|
|
|
55 |
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
978 |
|
|
|
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
433 |
|
|
|
|
|
|
|
Calcemia (mg/dL) |
9,2 |
|
|
|
|
|
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
3,8 |
|
|
|
|
|
|
|
Albuminemia (g/dL) |
1,6 |
|
|
|
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|
|
|
Proteínas totales (g/dL) |
5,8 |
|
|
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|
|
|
|
pH |
7,47 |
|
7,44 |
7,39 |
|
7,35 |
7,39 |
|
pCO2 |
26 |
|
31 |
36 |
|
51 |
42 |
|
pO2 |
112 |
|
49 |
60 |
|
56 |
53 |
|
EB |
-3 |
|
-2 |
-2 |
|
2 |
0,4 |
|
HCO3 |
19 |
|
21 |
22 |
|
28 |
25 |
|
% Saturación Hb |
99 |
|
86 |
90 |
|
87 |
87 |
|
TP (segundos) |
16 |
|
|
|
|
|
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|
KPTT (segundos) |
36 |
|
|
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|
|
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|
VES (mm/1º hora) |
55 |
|
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Abrir
tabla valores normales
Orina:
Opalescente, pH 5,5, densidad 1019, proteínas 0,28 g/L,
regular cantidad de leucocitos. Cilindros hialinos: 2
por campo, granulosos: 4 por campo.
ECG:
Ritmo sinusal, FC 75 lpm, sin alteraciones en la
conducción ni signos de isquemia.
Radiografía de tórax
de frente (Ver imagen 1): Aumento de la
radiolucidez a nivel de ambos campos pulmonares,
horizontalización de costillas, aplanamiento
diafragmático, ocupación de ambos fondos de saco
costofrénicos. Botón aórtico prominente.
Radiografía de tórax de perfil (Ver imagen 2):
Aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, aumento de los espacios
claros retroesternal y retrocardíaco, borramiento de
fondo de saco pleural posterior.
Examen cito – físico – químico de líquido ascítico:
|
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Día 2 |
|
Aspecto |
Amarillo opalescente |
|
Glucosa (g/L) |
0,97 |
|
Proteínas (g/L) |
10 |
|
Albumina (g/L) |
4 |
|
Colesterol (mg/dL) |
15 |
|
Triglicéridos (mg/dL) |
49 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
140 |
|
Amilasa (UI/L) |
10 |
|
LDH (UI/L) |
86 |
|
Rivalta |
+ |
|
Elementos/mm3 |
160
60 % PMN – 40 % MN |
|
Gradiente albúmina plasmática – ascítico
|
> 1,1 |
Examen cito-físico-químico de líquido pleural:
|
|
Día 2 |
Día 4 |
|
Aspecto |
Amarillo opalescente |
Opalescente |
|
Glucosa (g/L) |
1,03 |
1,13 |
|
Proteínas (g/L) |
14 |
12 |
|
Albumina (g/L) |
5 |
5 |
|
Colesterol (mg/dL) |
15 |
13 |
|
Triglicéridos (mg/dL) |
15 |
27 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
215 |
171 |
|
Amilasa (UI/L) |
35 |
21 |
|
LDH (UI/L) |
194 |
330 |
|
pH |
7,41 |
7,4 |
|
Rivalta |
+ |
Negativa |
|
Elementos/mm3 |
1300
60 % PMN – 40 % MN |
1500
65 % PMN – 35 % MN |
|
Proteínas pl/sérica |
0,2 |
0,2 |
|
LDH pl/sérica |
0,4 |
0,7 |
|
Gradiente albúmina plasmática - pleural |
>1,2 |
>1,2 |
Marcadores tumorales:
·
Antígeno prostático especifico (PSA):
0,18 (VN: 0,03 – 4,1)
·
Antígeno carcinoembrionario (CEA): 5,1
(VN: hasta 5 ng/mL)
·
Alfafetoproteína: 1,6 (VN: hasta 7 ng/mL)
Serologías
·
HIV positivo (Elisa y Western Blot)
·
Chagas: HAI y ELISA negativos
Estudios microbiológicos:
·
Examen de esputo para BAAR y gérmenes
comunes: 3 negativos
·
Hemocultivos: Negativos.
·
Cultivo de líquido pleural: negativo.
·
Cultivo de líquido ascítico: negativo.
·
Urocultivo: Escherichia Coli sensible
a nitrofurantoína y a cefalosporinas de 3º generación.
Resistente a ciprofloxacina, cotrimoxazol, ampicilina,
ampicilina sulbactam, cefalotina.
TC de tórax y abdomen con contraste:
·
Estructuras ganglionares en ventana
aórtico pulmonar y subcarinales. Derrame pleural
bilateral a predominio derecho con opacidades bibasales
pleuroparenquimatosas y broncograma aéreo.
·
Gran cantidad de líquido libre
perihepático, periesplénico, interasas y en fondo de
saco de Douglas. Hígado disminuido de tamaño.
Engrosamiento de la pared colónica a nivel de sigma y
unión recto sigmoidea que impresiona de aspecto
inflamatorio. Presencia de divertículos en sigmoides.
Calcificación ateromatosa de vasos aorto iliacos.
Evolución
Se interna para
estudio. Al 2º día de internación presenta registro
subfebril asociado a desaturación y exacerbación de
síntomas respiratorios. Agrega derrame pleural bilateral
y ascitis, que se evidencian en la TC de tórax y
abdomen.
Se realiza
toracocentesis y paracentesis. Por las características
del líquido pleural, se interpreta el cuadro como
empiema del cirrótico y comienza tratamiento con
ceftriaxona. A las 48 hs se repite la toracocentesis en
la cual aumenta el número de elementos y el porcentaje
de PMN. Se agrega ampicilina.
Durante la
internación presenta empeoramiento de los edemas.
Comienza tratamiento con diuréticos, sin mejoría de los
mismos.
Persiste hipoxémico.
Al 8º día se realiza nueva radiografía de tórax.
Presenta opacidad a nivel de campo medio e inferior
derecho, con características de derrame pleural. (Ver
imagen 3)
Evoluciona afebril,
normotenso, con marcado deterioro del estado general.
Estudios pendientes:
-
Recuento de CD4
-
Serología VHB y VHC
-
Ca 19 – 9
-
Citología de líquido pleural
-
Resultado definitivo de hemocultivos
- Colonofibroscopia |
