Presentación del
caso clínico
Dra. María
Virgina Vadalá
Motivo de consulta:
dolor abdominal.
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos a la consulta con dolor
abdominal, localizado en fosa ilíaca y flanco derecho,
de comienzo insidioso, continuo y de moderada
intensidad. No se irradia ni presenta relación con la
ingesta de alimentos y/o catarsis.
Del mismo tiempo
de evolución refiere pérdida de peso de 4 kg, asociada a
hiporexia no selectiva.
Dos semanas
previas al ingreso agrega episodios febriles constatados
(37.5° - 38°) en número de 1 registro diario,
acompañados de escalofríos y sudoración. También
presenta intensificación del dolor abdominal, que se
torna persistente. Por dicho motivo concurre al
consultorio externo y se decide su internación.
Antecedentes personales:
·
Tuberculosis ganglionar hace 25 años,
diagnosticada en el contexto de adenomegalias
inguinales, a través del análisis anatomopatológico y
microbiológico de biopsia ganglionar. (presencia de BAAR
en dicho material). Refiere tratamiento tuberculostático
completo.
·
Recaída de TBC ganglionar hace 10
años, con similar clínica y con diagnostico confirmado
por anatomía patológica. En dicho episodio se realiza
laparotomía para extracción de adenomegalia mesentérica
de origen tuberculoso. Refiere haber realizado
tratamiento completo..
·
Colecistectomía hace 15 años.
·
Histerectomía hace 3 años por miomas
uterinos.
Examen Físico:
Vigil, orientada en
tiempo, persona y espacio.
Signos vitales:
PA: 90/50 mmHg; FC: 68 lpm; FR: 20 cpm; T: 36º C
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras blancas, mucosas húmedas.
Orofaringe sin lesiones Ingurgitación yugular 2/6 con
colapso inspiratorio. Adenopatía submaxilar izquierda,
de 1 cm, dolorosa, blanda y móvil, no adherida a planos
profundos. No se palpa tiroides.
Tórax:
Diámetro anteroposterior conservado. Columna sin
desviaciones, indolora a la palpación. Puño percusión
negativa bilateral.
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones
vocales y sonoridad conservada. Murmullo vesicular
conservado. No se auscultan ruidos agregados.
Aparato cardiovascular:
Ruidos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Abdomen:
Cicatriz mediana infraumbilical y paramediana izquierda.
Cicatriz subcostal de Kocher. Ruidos hidroaéreos
presentes. Blando, depresible, doloroso a la palpación a
nivel de flanco e hipocondrio derecho. Sin defensa ni
descompresión. Se palpan masas dolorosas a dicho nivel,
de consistencia elástica, no móviles. No se palpan
visceromegalias. Timpanismo conservado.
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados. Adenopatía inguinal derecha, 1 ½ cm,
elástica, móvil e indolora. No se palpan edemas.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Sin foco neurológico.
Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar flexora
bilateral.
.
Métodos complementarios
Laboratorio general:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 4 |
Día 5 |
Hematocrito (%) |
40 |
41 |
38 |
38 |
Hemoglobina (g/dL) |
12 |
13 |
12 |
12 |
Glóbulos blancos/mm3 |
5000 |
4130 |
3170 |
5200 |
Plaquetas /mm3 |
260000 |
257000 |
223000 |
245000 |
Glucemia (mg/dL) |
97 |
70 |
86 |
92 |
Uremia (mg/dL) |
32 |
25 |
17 |
22 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,7 |
0,6 |
0,6 |
0,6 |
Natremia (mEq/L) |
142 |
142 |
141 |
142 |
Potasemia (mEq/L) |
4,6 |
4,5 |
4,1 |
4,3 |
Bilirrubinemia Total (mg/dL) |
0,3 |
|
|
|
TGO (UI/L) |
17 |
|
|
|
TGP (UI/L) |
11 |
|
|
|
FA (UI/L) |
221 |
|
|
|
GGT (UI/L) |
25 |
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
8092 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
235 |
|
|
|
Calcemia (mg/dL) |
9,4 |
|
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
4.3 |
|
|
|
Albuminemia (g/dL) |
4,8 |
|
|
|
Amilasemia (UI/L) |
90 |
|
|
|
TP (segundos) |
13 |
|
|
|
KPTT (segundos) |
28 |
|
|
|
VES (mm/1º hora) |
17 |
|
|
|
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tabla valores normales
Orina:
Amarilla, límpida, pH 6, densidad 1005, aislados
hematíes y leucocitos. Resto sin alteraciones.
ECG:
Ritmo sinusal, FC 60 lpm, extrasístoles ventriculares
aisladas. Sin signos de isquemia.
Radiografía de tórax
de frente (Ver imagen 1): Sin alteraciones
pleuroparenquimatosas ni mediastinales. Índice
cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente.
Serologías
·
HIV negativo (Elisa y Western Blot)
Ecografía abdominorenal y ginecológica:
·
Hígado: Forma, contornos conservados.
Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión.
·
Páncreas y bazo sin alteraciones
·
Riñón derecho: Situación, morfología y
tamaño normal (9,8 cm). Dilatación pielocalicial
moderada. Diámetro transverso de pelvis: 1,4 cm
·
Riñón izquierdo: Situación, tamaño y
morfología normal. Sin dilatación de la vía excretora.
·
Vejiga: paredes finas y lisas.
Contenido anecoico homogéneo.
·
Imágenes retroperitoneales que
impresionan estructuras ganglionares.
·
No se visualiza líquido libre
·
Histerectomía.
·
No se visualizan colecciones líquidas
ni masas en proyección anexial.
TC de abdomen y pelvis con contraste:
·
Conglomerado ganglionar
retroperitoneal inter cavo-aórtico que impresiona
infiltrar las estructuras vasculares adyacentes, con
calcificaciones en su interior.
·
Compresión de uréter derecho que
provoca ectasia calicopiélica.
·
Compresión de vena cava inferior en un
trayecto longitudinal de 8 cm aproximadamente.
·
Alteración de la relación córtico
medular del riñón derecho con disminución del tamaño.
Vena y arteria renal homolateral impresionan estar
involucradas en el proceso retroperitoneal.
·
Quiste parapiélico en riñón izquierdo.
Evolución
Se interna para
estudio. Durante la internación persiste con dolor
abdominal, que cede transitoriamente con opiodes. No se
constatan registros febriles. Permanece normotensa.
Se realiza biopsia
escisional de adenopatía inguinal derecha. Se ingresa el
material a anatomía patológica, micología y
bacteriología.
Es externada y
continúa controles por consultorio externo.
Estudios pendientes:
-
Cultivo micológico y bacteriológico
del material biopsiado
-
Anatomía patológica de la adenopatía
extraída.
-
Laparotomía para toma de biopsia de
masa retroperitoneal. |