Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: Comienza un mes previo a la consulta con dolor lumbar izquierdo, de carácter continuo, que irradia hacia abdomen y región inguinal contralateral, y que aumenta su intensidad con los movimientos.

De una semana de evolución, también refiere fiebre vespertina (un registro diario), que se acompaña de escalofríos y sudoración nocturna.

Como antecedentes relevantes, el paciente presenta desde hace 2 años esplenomegalia en estudio (de etiología aún no filiada) y dolor lumbar episódico, de similares características a los actuales.

Antecedentes personales:

§  Diabético tipo 2, diagnosticado en 2008, en tratamiento con hipoglicemiantes orales (glibenclamida 2,5 mg/día y metformina 500 mg/día).

§  Esplenomegalia en estudio desde hace 2 años.

§  Biopsias de médula ósea: en 3 oportunidades, la última realizada hace 9 meses informa “compatible con proceso linfoproliferativo”, considerando el resultado no concluyente.

§  TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste (hace 9 meses):

Cuello: adenomegalias cervicales bilaterales, algunas submaxilares y submentonianas y supraclaviculares.

Tórax: opacidades nodulares múltiples, bilaterales, con márgenes mal definidos, con tenue halo en vidrio esmerilado.

Abdomen y pelvis: esplenomegalia homogénea, aumento del número de estructuras ganglionares en región intercavoaórtica y latero aórtica izquierda. Quiste renal seroso simple izquierdo en polo superior.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, T: 37,3 ºC.

Cuello: no se  palpan adenomegalias ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, no se auscultan  soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en base izquierda con matidez (no desplazable) a la percusión.

Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro. Esplenomegalia que llega hacia línea media, sin hepatomegalia. Matidez en espacio de Traube, flanco izquierdo y mesogastrio.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Se observan Lesiones maculares hiperpigmentadas en cara anterior de ambas piernas, de contornos geográficos, no pruriginosas. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

Examen proctológico: Hemorroides externas Grado I.

Resto del examen físico sin alteraciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Orina completa: ámbar opalescente, pH: 6, densidad: 1025, proteínas: 0,9 g/l, hemoglobina: no contiene.

Sedimento: hematíes 1 por campo,  leucocitos escasos, células epiteliales escasas, piocitos no contiene. Cilindros granulosos 1 c/  3 campos.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 92 lpm, eje -45º, onda p 0,08”, QRS 0,08”.  ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T. Hemibloqueo anterior izquierdo.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1):

Marco óseo sin alteraciones, índice cardiotorácico menor a 50%, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas evidentes. Por defecto de técnica (mal encuadre) no se puede observar seno costo-diafragmático izquierdo, el derecho impresiona libre.

Radiografía de tórax de perfil (imagen 2):

Espacio claro retro-esternal impresiona conservado, en espacio claro retro-cardíaco impresiona observarse opacidad nodular heterogénea de contornos no definidos (flecha). Se observan ambos hemidiafragmas, senos costo-frénicos posteriores libre.

Ecografía abdominal:

Hígado: de tamaño aumentado, ecoestructura conservada. Sin lesiones netas.

Vesícula: de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica.

Vía biliar: de calibre conservado.

Páncreas: mal visualizado. No se visualiza dilatación del C. de Wirsung.

Bazo: se observa esplenomegalia moderada a severa.

Nota: riñón derecho aumentado de ecogenicidad, con moderada dilatación pielocalicial con un diámetro AP de pelvis de 27 mm. Vena porta y vena esplénica de calibre aumentado.

Hemocultivos: negativos (primer repique).

Urocultivo: negativo definitivo.

Frotis de sangre periférica:

§  Hematocrito 33% (macrocitos ++, hipocromía leve).

§  Leucocitos 4600 (78% neutrófilos, 14% linfocitos, 8% monocitos).

Evolución:

Durante la internación el paciente presentó los primeros 2 días 3 o 4 registros febriles diarios, acompañados de escalofríos y sudoración profusa, predominantemente por la noche. Se tomo conducta expectante y se realizaron hemocultivos y urocultivo.

Se realizó nueva TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste.

Por buen estado general y estabilidad del cuadro clínico,  se decide el alta hospitalaria y continuación de los estudios en forma ambulatoria.

Estudios pendientes:

§  Resultado definitivo de cultivos.

§  Inmunohistoquímica de última punción biopsia de médula ósea.

§  Serologías para HIV, VHB, VHC.

§  Informe de TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis.