Discusión del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Se discute el caso de una paciente con hepatitis autoinmune en fase cirrótica, síndrome ascítico edematoso y neutropenia por azatioprina, que fue hospitalizada por infección severa de partes blandas. Requirió internación en unidad de terapia intensiva y tratamiento antibiótico prolongado.

Además de ser una paciente susceptible al desarrollo de infecciones micóticas sistémicas, se aisló cándida albicans en materia fecal, líquido ascítico (en dos ocasiones) y presentó hallazgos oftalmoscópicos compatibles con endoftalmitis candidiásica.

A pesar de aún no contar con la confirmación microbiológica, es coherente analizar el caso comenzando por la candidiasis sistémica que seguramente afectó a esta paciente. La cándida es una levadura ubicua en la naturaleza que normalmente se encuentra en el tracto gastrointestinal, la piel, vías respiratorias y aparato genital femenino. Existen múltiples factores de riesgo que favorecen su pasaje al torrente sanguíneo dando lugar a candidiasis sistémica, pudiendo afectarse potencialmente cualquier órgano del cuerpo. Entre ellos, esta paciente se encontraba bajo tratamiento inmunosupresor, recibía antibióticos de amplio espectro, presentaba catéteres venosos centrales, y estuvo neutropénica durante casi 15 días. Con respecto a este último dato, vale aclarar que los neutrófilos constituyen una línea de defensa clave contra la candidiasis sistémica, y el bajo recuento de estas células es un factor fundamental para la diseminación de la infección. Muchas veces nos encontramos con aislamiento de Candida albicans en estómago, esputo, materia fecal, etc., siendo un desafío identificar los candidatos a tratamiento antifúngico sistémico. Actualmente no hay tests validados y disponibles ampliamente para reconocer una verdadera candidemia significativa. Algunos test de antigenemia como el beta-glucano son empleados para el monitoreo en neutropénicos, pero tienen muchas limitaciones de especificidad y sensibilidad. Mientras tanto, la presencia de endoftalmitis (como en este caso) o pústulas o pápulas por cándida son la prueba más contundente de diseminación sistémica con múltiples abscesos y microabscesos en múltiples órganos. Los agentes más empleados para el tratamiento de la candidiasis sistémica son la anfotericina B, el fluconazol, las equinocandinas y el voriconazol. Numerosos estudios demostraron que no existen diferencias significativas en términos de eficacia y mortalidad, aunque si hay claras diferencias en costos y toxicidad. En algunos escenarios, sin embargo, unos tienen mejor efecto que otros: en las meningitis, endoftalmitis y candiduria los azoles son mejores que equinocandinas. Éstas últimas se asocian a mayor recaída de esofagitis que los azoles. Sin embargo en pacientes hemodinamicamente inestables, críticos, con tratamiento previo o concurrente con azoles, las equinocandinas son de primera elección.

Las endoftalmitis fúngicas son las endoftalmitis endógenas infecciosas más comunes. Con gran diferencia -más del 90% de los casos- la cándida albicans es la principal responsable. Ocurre después de entre el 5 y el 20% de los casos de candidemia; la neutropenia es un factor de riesgo clave para su desarrollo; y, como fue dicho previamente, es una prueba contundente de la  siembra en otros órganos. En general el compromiso ocular es severo, convirtiendo al fondo de ojo en un estudio obligatorio ante la confirmación o sospecha de candidemia. Aún si es normal, es recomendable repetir el mismo a las 15 días.

Durante la internación, esta paciente desarrolló además un cuadro compatible con peritonitis bacteriana espontánea (PBE): más de 250 PMN/mm3 en líquido ascítico, sin evidencia de infección intraabdominal. Por presentarla después de por lo menos 72 hs de internación, debe ser considerada como peritonitis bacteriana espontánea intrahospitalaria (PBEI) Varias series de pacientes que compararon PBE de la comunidad versus PBEI. En ellas se demostró una mayor resistencia de los microorganismos, mayor mortalidad y la necesidad de ampliar el espectro antibiótico en los casos de PBEI. No se recomiendan las cefalosporinas de tercera generación o amoxicilina / ácido clavulánico como esquema inicial en las PBEI.

Las infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticilina son comunes en pacientes cirróticos. In embargo la inclusión de vancomicina en el esquema inicial debe considerarse según la microbiología local. Afortunadamente, en nuestro hospital, Ferretti y colaboradores describieron casos de PBEI. En estos pacientes el aislamiento de Staphylococcus aureus alcanzó el 33% de los eventos, justificando el empleo inicial de vancomicina junto a otro antibiótico de amplio espectro.

Con respecto a la PBEI en esta paciente, el resultado de la paracentesis de control a los dos y cuatro días no demostró una mejoría con el tratamiento. Junto a esto, el hallazgo de cándida albicans en el líquido ascítico (en dos ocasiones) nos obliga a plantear la peritonitis espontánea por candida (PEC). Hay pocos datos de esta entidad, e incluso no existe consenso para su diagnóstico. A pesar de ser subestimada por la falta de cultivos sistemáticos de líquido ascítico, los reportes de casos son excepcionales. Una explicación para esto es que el tamaño de ésta levadura excede en mucho al de las enterobacterias, dificultando el principal mecanismo para alcanzar el líquido ascítico: el pasaje a través de la mucosa gastrointestinal.

Es desconcertante en este caso la resolución de la ascitis en el contexto de esta probable PCE sin mediar tratamiento antifúngico. ¿Se trató de una PBEI con colonización por cándida, con una lenta respuesta a los antibióticos? ¿O fue en realidad una verdadera PCE que resolvió sin antifúngicos? Ésta última alternativa tiene su parangón en una serie de pacientes cirróticos con aislamiento de Candida albicans en el líquido ascítico (Corea 2003). La mitad de los pacientes con PCE mejoraron sin la introducción de tratamiento antifúngico. Igualmente creo que cualquiera haya sido la explicación del cuadro abdominal, no fue determinante en la evolución actual de la paciente.

Otro tema a considerar en este caso es la profilaxis antifúngica en pacientes neutropénicos. La candidiasis sistémica es un cuadro de alta mortalidad, y además del bajo recuento de neutrófilos, muchos factores de riesgo para su desarrollo concurrían en esta paciente. Está demostrado el beneficio de profilaxis antifúngica en ciertos grupos de neutropénicos afebriles: leucemias agudas en quimioterapia de inducción, trasplante antólogo de médula ósea en pacientes con linfoma o leucemia o en los que se espera una mucositis severa; en trasplante de médula ósea alogénicos; y en enfermedades hematológicas con neutropenia prolongadas. En estos grupos la pauta más aceptada para la profilaxis de infecciones por cándida es fluconazol 400 mg/día. En otros escenarios, como la neutropenia por azatioprina (en el caso de esta paciente), un número necesario a tratar demasiado alto, junto a los avances para el diagnóstico precoz refuerzan la recomendación de tomar conducta expectante y tratar en forma temprana (“wait and see and treat early”).

Como conclusión creo que el análisis de este caso deja varias enseñanzas:

·         Candidiasis sistémica: considerar esta grave entidad en pacientes con factores de riesgo; indicar un tratamiento inmediato ante la confirmación o la alta sospecha; realizar precozmente el fondo de ojo; e indicar profilaxis antifúngica en grupos de pacientes seleccionados.

·         Peritonitis bacteriana espontánea intrahospitalaria: la microbiología y el abordaje terapéutico es distinto al de la PBE de la comunidad. Además implica un peor pronóstico.

·         Peritonitis espontánea por cándida: es una entidad infrecuente, más probable en paciente con enfermedad hepática avanzada y con alta mortalidad. Debemos sospecharla en casos de PBE que no responden al tratamiento o con cultivos negativos para bacterias.

 Referencias:

·          John E. Edwards, Jr. Candidiasis. Harrison’s 17th Retail.

·         Pérez Blázquez E. Ophtalmoscopic examination in critically ill non-neutropenic patients: Candida endophtalmitis Rev Iberoam Micol. 2006.

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·         US Chakravarty-Vartak, et al. Peritonitis due to Candida albicans in a Patient with Chronic Hepatitis C Infection Saudi J Gastroenterol. 2008

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·         F. Bert et al. Nosocomial and Community-Acquired Spontaneous Bacterial Peritonitis: Comparative Microbiology and Therapeutic Implications. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:10–15

·          Ferretti et al. Peritonitis bacteriana nosocomial. Características clínico-epidemiológicas y pronóstico en una cohorte de 120 casos. Datos no publicados.