Discusión del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Se discute el caso de un varón, HIV positivo en fase SIDA, con mala adherencia al tratamiento, en estudio por coriorretinitis y uveítis anterior.

Hasta el 50-75% de los pacientes HIV positivos presentan alteraciones oculares en algún momento de su enfermedad.  Éstas pueden agruparse en vasculopatías, neoplasias, infecciones y anormalidades neuroftalmológicas. Vamos a considerar algunas de ellas según su importancia y en relación a las características particulares de este caso.

La afectación ocular más frecuente, con amplia diferencia, es la microangiopatía retinal por HIV, que se demuestra hasta en el 90% de las necropsias de estos pacientes. La lesión microvascular inducida por el HIV altera el endotelio e induce, posiblemente, una reacción inmune con la presencia de citoquinas. Su histopatología tiene similitudes con la retinopatía diabética, se ven lesiones algodonosas en el fondo de ojo limitadas a la retina, aunque la mayoría no provoca síntomas ni requiere tratamiento.

La coriorretinitis en pacientes con SIDA puede ser una manifestación sistémica de numerosas infecciones, muchas de ellas oportunistas. Dentro de las más frecuentes, y con posibilidad de ser responsables del cuadro de este paciente, podemos citar al citomegalovirus (CMV), la toxoplasmosis, y la  sífilis.

La coriorretinitis por CMV es la infección ocular más frecuente en los pacientes con HIV/SIDA, afectando casi exclusivamente a aquellos con recuento de CD4 menor a 50 mm/3. Es excepcional el compromiso vítreo y del segmento ocular anterior, excepto en el contexto de Síndrome de Reconstitución Inmune, donde el cuadro es más agresivo. Es típica la imagen en “fondo de pizza” de la coriorretina, con múltiples hemorragias, necrosis extensa siguiendo al patrón vascular y papilitis.  Frecuentemente es bilateral y en algunos casos es asintomática, por lo que se recomienda el fondo de ojo periódico en pacientes con menos de 50 CD4/mm3.

La toxoplasmosis ocular, por frecuencia y por el antecedente en este hombre de compromiso en el sistema nervioso central, es un diagnóstico a plantear. A diferencia de los inmunocompetentes la afección es bilateral, multifocal, sin cicatrices retinianas. Son escasas las hemorragias, y es común la vitreítis y la iritis, una diferencia importante con el CMV. Los anticuerpos, positivos en este caso, pueden ser negativos. En caso de dudas es de gran utilidad la PCR en humor vítreo o en biopsias de retina.

La sífilis ocular es mucho más frecuente en los pacientes inmunodeprimidos. La principal forma de manifestación es la uveítis posterior, con compromiso asociado del segmento anterior. Puede simular cualquier otra infección ocular, siendo difícil diferenciarlas en la mayoría de los casos. Sin embargo en ocasiones pueden observarse en el fondo de ojo depósitos superficiales amarillentos, de aspecto cremoso, numulares, que son altamente específicos. Lesiones con estas características pudieron objetivarse en las últimas oftalmoscopias de este paciente. Apoyando el diagnóstico de sífilis, en este caso la VDRL plasmática y en LCR fueron positivas. Según el criterio propuesto por los CDC, la detección de VDRL en LCR confirma el diagnóstico de neurosífilis, lo que sustenta aún más la posibilidad de sífilis ocular. Entre el 85 y el 100% de los pacientes con SIDA y sífilis ocular tienen además neurosífilis. Esto puede explicarse por el origen embriológico común entre la retina y el SNC, además de representar distintos focos dentro del espectro de diseminación de la infección luética. Es por esto que ante la sospecha de uveítis sifilítica es mandatoria la punción lumbar y el tratamiento endovenoso con penicilina, además de los controles periódicos ante la posibilidad de recurrencia después de la remisión.

Fue discutido inicialmente el tratamiento antibiótico empírico en este caso. El diagnóstico de neurolúes, el antecedente de sífilis, los hallazgos en el fondo de ojo orientaban fuertemente a uveítis sifilítica. Sin embargo, por lo hallazgos oftalmoscópicos y  por el antecedente de una infección en SNC por este microorganismo, no podía descartarse la coriorretinitis por toxoplasmosis. Pero la coexistencia de ambas infecciones no está reportada y el neurolúes era un dato fuerte en contra. Creo que lo adecuado, con las limitaciones de analizar el caso retrospectivamente, fue indicar penicilina EV, administrar la profilaxis secundaria contra toxoplasmosis, y ajustar el esquema según la evolución.

A pesar de las disquisiciones sobre el diagnóstico más probable de su afección ocular, creo que los principales problemas que plantea este caso son la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral y la difícil relación médico paciente.

Probablemente no exista en medicina una enfermedad como el HIV, donde sea imprescindible tan estricta y prolongada adherencia al tratamiento, con severas consecuencias ante su incumplimiento, como la generación y sobre todo la trasmisión de cepas resistentes. Sólo después de varias intervenciones el paciente reconoció su incumplimiento con el tratamiento. Además ocultó el diagnóstico de su enfermedad durante casi 5 años, y a pesar de contar con una contención familiar y situación social adecuada, fue internado en 2006 al borde de la muerte después de un prolongado auto-abandono. Frente a este paciente difícil, con características de negador-incumplidor, resulta esencial la sensibilidad del equipo de profesionales de la salud para reconocer psicopatologías, muy común en estos escenarios.

En cuanto a la relación médico paciente, es clave optimizar las técnicas de comunicación, valorando la narrativa del paciente, los conceptos de transferencia y contratransferencia, intentando empatizar pero a la vez analizar críticamente la situación del caso.

Sólo un abordaje integral, interdisciplinario y sobre todo a largo plazo, que se apoye en estas capacidades, ayudará a mantener la adherencia al tratamiento y reconocer eventuales psicopatologías.

Bibliografía:

1.     Vrabec TR. Posterior Segment Manifestations of HIV/AIDS. Survey of Ophthalmology 2004;49(2):131-157.

2.     Cassoux N et al. Syphilitic uveitis in patients infected with human immunodeficiency virus. Tran. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 863-869.

3.     Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients. Clin Experiment Ophthalmol 2010 Jan;38(1):68-74.

4.     Simoni JM et al. Antiretroviral Adherence Interventions: translating research findings to the real world clinic. Curr HIV/AIDS Rep. 2010 ;7(1):44-51.

5.     Ágreda J, Yanguas E. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. http://www.navarra.es/salud.

6.     Haas LJ et al. Management of the Difficult Patient. Am Fam Physician 2005;72:2063-8.

7.     Sanocio L., Ferrado M., Amateis M., García M., Montero J., Carlson D., Parodi R., Greca A. Panuveítis sifilítica como manifestación inicial de HIV. Medicina Buenos Aires vol 66-(Supl. I), 2006:33.