Presentación del caso clínico

Dr. Sebastián García Zamora

Enfermedad actual: comienza hace 6 meses con dolor, tumefacción y eritema progresivo en regiones axilares y cervical izquierda, lo cual es seguido de fistulización y drenaje espontáneo de secreción purulenta. En dicha oportunidad se decidió internación para estudio de poliadenopatías, no pudiendo concluirse el mismo por negativa del paciente a la realización de biopsia ganglionar por escisión. El cuadro mejoró parcialmente luego de tratamiento con cefalosporina de primera generación durante 14 días, remitiendo el dolor y la secreción purulenta, pero persistiendo con tumefacción a nivel axilar bilateral.

Hace 72 horas comienza nuevamente con dolor, eritema y aumento de la tumefacción en dichas regiones, agregando en las últimas 24 horas drenaje espontáneo de secreción purulenta, en región cervical izquierda.

Niega sensación febril, sudoración nocturna, prurito, pérdida de peso o algún otro síntoma acompañante.

Antecedentes:

·         Paciente privado de su libertad desde hace 1 año, en servicio penitenciario.

·         Niega consumo de tabaco, alcohol, estupefacientes y psicofármacos.

·         Herida de arma blanca en abdomen, que requirió laparotomía y colocación de tubo de tórax en hemitórax derecho.

·         Serologías para HIV, VHB y VHC (internación previa 6 meses antes): negativos.

·         Cultivos de punción aspirativa de ganglio linfático (internación previa 6 meses antes): negativos para gérmenes comunes y BAAR.

Examen físico:

• Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

• Signos vitales: TA: 120/70 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 16 cpm, Tº: 36 ºC.

• Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas. Fosas nasales permeables. Puntos sinusales negativos. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas y en mal estado. Faringe levemente congestiva. Mucosas húmedas.

• Cuello cilíndrico, levemente asimétrico. Se palpa adenopatía cervical anterior izquierda, de 3 x 2 cm, que drena secreción purulenta (Imagen 1). Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos.

• Tórax: diámetro antero-posterior normal. Se observa cicatriz de tubo de drenaje pleural derecho. Varias adenomegalias confluyentes axilares bilaterales de 2-3 cm de diámetro, duroelásticas, dolorosas y móviles (Imágenes 2 y 3) A nivel de axila izquierda se palpa masa renitente, de 5 x 5 cm, con eritema superficial, blanda, dolorosa a la palpación. Columna sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.

• Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

• Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Sonoridad conservada. Leve hipoventilación a nivel de base derecha, sin ruidos agregados.

• Abdomen: plano; se observa cicatriz mediana supra-infraumbilical (Imagen 4). Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado; espacio de Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.

• Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. Kernig y Brudzinsky negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

• Miembros: tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados. Impresionan adenomegalias inguinales bilaterales, móviles e indoloras.

• Piel y faneras: se observan múltiples tatuajes. En ambos miembros superiores se constatan lesiones cicatrizales lineales hipopigmentadas (Imagen 5).

• Genital: Testículos en bolsa. No se observan lesiones macroscópicas a nivel de pene ni escroto.

Laboratorio:

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Orina completa: Amarillo límpida, densidad 1010, pH 6.0, leucocitos escasos, células epiteliales aisladas.

Radiografía de tórax de frente (Imagen 6): Sin alteraciones a nivel de marco óseo. Impresiona aumento de espesor de partes blandas a nivel de ambas axilas. Índice cardiotorácico: 50 %. Senos cardiofrénico y costofrénico derechos velados acompañado de rectificación del hemidiafragma. Opacidad periférica de bordes difusos en región basal derecha.

ECG: ritmo sinusal, FC: 69 lpm, P: 0,06 seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,06 seg, T: concordantes con mayor polaridad del complejo QRS, QT: 0,36 seg, No se observan Q patológicas.

Evolución:

Se tomaron hemocultivos, cultivo de partes blandas e inició tratamiento con ampicilina/sulbactam EV.

Pendiente:

Nueva serología para HIV, VHB y VHC.

Ecografía de región axilar izquierda.

TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste.