Presentación del caso clínico

Dra. María Agustina Rodil

Enfermedad Actual: paciente que fue traído por familiar a guardia de urgencias por fiebre de 36 horas de evolución, a la que agregó en las últimas 8 horas somnolencia y alteración del sensorio. Al examen físico se constató febril,  con excitación psicomotriz. El examen neurológico evidenció marcada rigidez de nuca,  sin déficit motor focalizado aparente. Se tomaron hemocultivos y comenzó tratamiento con ceftriaxona, ampicilina y dexametasona ante la sospecha clínica de meningitis aguda. 

Luego se realizó TAC de cráneo sin contraste, que no mostró alteraciones,  y a continuación una punción lumbar (PL). El examen cito-físico-químico del LCR fue  compatible con meningitis bacteriana.

Es derivado a UTI para control debido a la alteración progresiva del nivel de conciencia, y eventual requerimiento de medidas de soporte vital. Cursó 5 días de internación sin requerir inotrópicos ni asistencia mecánica respiratoria. Por buena evolución, se deriva a sala general para completar tratamiento.

Antecedentes personales:

·         Obeso mórbido.

·         Ex-tabaquista de 20 cig/día, durante 15 años, hasta hace 6 años.

·         Ex etilista de 240 g/día, por 30 años, en abstinencia desde hace 6 años.

·         Infección por VHC, diagnosticada hace 10 años.

·         Hepatopatía crónica. en estadio cirrótico hace 6 años, con várices esofágicas grado I.

·         Estenosis aórtica moderada.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquico.

Signos vitales: PA: 130/80  mmHg, FC: 70 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,4ºC.

Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico que irradia a cuello.

Abdomen: globuloso, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Paresia braquial derecha +1/5 y crural derecha 1/5; en hemicuerpo izquierdo presenta fuerza y movilidad conservadas. Hiperreflexia. Respuesta plantar flexora izquierda, extensora derecha. Sin déficit sensitivo.  Rigidez de nuca leve, signos de Kernig y Brudzinsky negativos. Flapping, sin rueda dentada. 

Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No presenta adenopatías. Edema de ambos miembros inferiores,  Godet ++ bilaterales, simétricos

Laboratorio:

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Cito-físico-químico de LCR:

Orina completa (consulta inicial): caoba, opalescente, pH: 5,5; densidad: 1030, proteínas: +, glucosa: no contiene, cuerpos cetónicos: vestigios, pigmentos biliares: +++, urobilinas: ++, hemoglobina: +++.

Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, células regular cantidad, piocitos no se observan, cilindros no se observan.

Orina completa (ingreso a sala, día 5): naranja turbio, pH: 6,5;  densidad: 1025, proteínas: 0,44 g/l, pigmentos biliares ++, urobilinas +, hemoglobina +++.

Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos escasos, células epiteliales escasas,  no se observan piocitos.

Radiografía de tórax (consulta inicial): marco óseo sin alteraciones, índice cardiotorácico menor a 50%, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas evidentes. Senos costo-diafragmáticos libres.

Hemocultivos (consulta inicial): 1/2 (+)  examen directo para cocos Gram (+), sin desarrollo en el cultivo.

LCR para gérmenes comunes, BAAR y micológico (de PL realizada en consulta inicial): negativos.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 62 lpm, AQRS: + 10º, onda P: 0,08”, QRS: 0,08”.  ST: isoeléctrico, onda T: sin alteraciones.

TAC de cráneo sin contraste (consulta inicial): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Línea media conservada.

TAC cráneo c/contraste (ingreso a sala general, día 5): no se observan lesiones vasculares isquémicas ni hemorrágicas actuales en el parénquima encefálico. No se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa posterior. Área espontáneamente hiperdensa con tenue refuerzo meníngeo post contraste EV en topografía de convexidad. Discreta dilatación de ventrículos laterales. Línea media centrada.

TAC cráneo c/contraste (control, día 7): áreas de hiperdensidad parietooccipital en la convexidad sin cambios significativos respecto a la TAC previa. Atrofia supratentorial. Sistema ventrículo-cisternal sin alteraciones. Línea media respetada.

Evolución:

Permanece afebril y normotenso.

Presenta mejoría progresiva del sensorio, agregando inversión del ciclo sueño-vigilia y flapping, interpretados como encefalopatía hepática, asociada a la intercurrencia infecciosa y a constipación.

Se evidencia mejoría del foco braquial derecho (paresia 3/5), sin modificación del foco crural.

Se realiza TAC de cráneo y  PL de control para evaluar déficit focal motor ausente en el examen físico inicial.

Suspende tratamiento con ampicilina. Continúa tratamiento con ceftriaxona.

Estudios pendientes:

·         Resultado definitivo de cultivos.