Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

Enfermedad actual: ingresó a Unidad de Terapia Intensiva por hemorragia digestiva alta (HDA). Se realizó  videoendoscopia alta (VEDA) que  informó várices esofágicas grado III en tercio medio e inferior de esófago, sin signos sangrado activo. Se colocaron 6 bandas elásticas, sin complicaciones inmediatas. Comienza tratamiento con octeotride, omeprazol, sucralfato y ceftriaxona. Requirió transfusión de 4 U de glóbulos rojos. No requirió inotrópicos ni asistencia mecánica respiratoria. Se mantuvo afebril y hemodinamicamente estable durante 48 horas, por lo que se ingresó en sala general.

Antecedentes personales:

·         Cavernomatosis de la vena porta.  Diagnóstico a los 8 meses de vida en contexto de primera hemorragia digestiva alta.

·         Múltiples internaciones posteriores por nuevos episodios de HDA hasta los 4 años de edad.

·         Asintomática durante los  13 años siguientes.

·         Reingresa hace un año por nuevo episodio de HDA variceal, requiriendo tratamiento con bandas elásticas (con resangrado a los 7 días). Durante esa internación desarrolla ascitis, la cual persiste hasta la actualidad.

·         Actualmente en tratamiento con propranolol 120 mg/día VO, omeprazol 20 mg/día VO y espironolactona 100 mg/día VO.

Examen Físico:

Paciente vigil orientada globalmente.

Signos vitales: PA : 120/60 mmHg, FC : 72 lpm, FR : 16 cpm, T : 36,3º C.

Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias completas, mucosas húmedas. Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin R3, R4. No se auscultan soplos ni roce pericárdico.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Traube ocupado, matidez desplazable con concavidad superior a nivel de hipogastrio y ambas fosas ilíacas. No se palpa hígado. Borde inferior de bazo a 4 cm del reborde costal izquierdo. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin asterixis, ni signo de rueda dentada.

Miembros: Tono, trofismo y pulsos conservados. No se  palpan edemas ni adenopatías.

Genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

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Examen cito-físico-químico líquido ascítico: aspecto: incoloro, límpido. Glucosa: 1,1 g/L, proteínas: 2 g/L, colesterol total: 21mg/dL, triglicéridos: 10mg/dl, colinesterasa: 152 UI/L, amilasa 24 UI/L, LDH 26 UI/L, Rivalta negativo. Recuento de elementos 25/mm3.

Radiografía de tórax de frente (AP): técnica antero-posterior en decúbito dorsal. Campos pulmonares sin alteraciones evidentes, fondos de saco costofrénicos libres.  Impresionan hemidiafragmas elevados e ICT mayor a 50 %, ambos hallazgos en relación a defectos de técnica.

Ecografía abdominal: Hígado: estructura homogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica. No se observa MOE. Moderada ascitis. Vesícula: paredes gruesas, con imágenes serpiginosas anecoicas, compatibles con estructuras vasculares. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. Bazo: esplenomegalia, homogéneo 187 mm. Venas suprahepáticas permeables.

Evolución:

Permaneció normotensa, afebril, con hematocritos estables. Completó tratamiento con octeotride por 5 días,  reinició propranolol, omeprazol y espironolactona VO a dosis habituales.

Se otorgó alta hospitalaria con signos de alarma y control estricto por consultorio externo de clínica médica, y gastroenterología para continuar estudio, control y tratamiento.

Pendiente:

·         Serologías para VHB, VHC y HIV.

·         Laboratorio inmunológico: Ac. anti-LKM, Ac. anti-microsomales, Ac. anti-músculo liso, FAN.

·         Proteinograma por electroforesis.

·         Colangio-RMI.