Presentación del caso clínico

Dra. Orive Mariana

Enfermedad Actual: refiere desde hace 6 meses lesiones ulceradas dolorosas en cavidad oral (lengua, encías y carrillos). Dichas lesiones aumentaron en número progresivamente, hasta provocar disfagia y halitosis.

Hace 5 meses realizó consulta médica, en la que interpreta el cuadro como pénfigo. Se tomaron biopsias de lesiones orales, y se inició tratamiento con prednisona.

Por falta de mejoría, hace 4 meses se agregó tratamiento con azatioprina y posteriormente se aumentó la dosis de corticoides.

Hace 15 días se constataron lesiones compatibles con candidiasis oral, por lo que se indicó tratamiento con fluconazol.

A pesar de ello persiste sin mejorar, y en las últimas 24 horas agrega limitación en la apertura bucal e imposibilidad para alimentarse, por lo que consulta nuevamente.

Antecedentes Personales:

·         Foco epidemiológico para enfermedad de Chagas.

·         Ex-tabaquista de 20 cigarrillos/día por 20 años (abandonó el hábito hace 10 años).

·         Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 años, en tratamiento con levotiroxina.

·         Ausencia de controles periódicos de salud desde hace años.

·         Medicación actual: levotiroxina 100 µg/día, prednisona 60 mg/d, azatioprina 150 mg/d, fluconazol 150 mg/48 hs.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

·         Signos vitales: PA: 120/80  mmHg, FC: 85 lpm, FR: 12 cpm, T: 36,7ºC.

·         Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras blancas. Limitación en la apertura de la cavidad oral. En carrillos se observan lesiones ulceradas redondeadas, de 2-3 cm diámetro, bordes netos y base limpia (excepto algunas en la que se observa exudado blanquecino), muy dolorosas. Pupilas isocóricas, movimientos oculares completos. Lengua saburral. Queilitis angular derecha. Piezas dentarias incompletas (Imágenes 1 y 2). Cuello cilíndrico, simétrico, se palpan adenopatías submaxilares, duroelásticas, móviles e indoloras. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido a nivel bibasal, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruidos; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, espacio de Traube libre. Timpanismo conservado. Sin visceromegalias.

·         Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

·         Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Sin edemas.

·         Genital: vulva sin lesiones, cuello satisfactorio, escaso flujo blanquecino, anexos de tamaño normal, indoloros

·         Examen Proctológico: esfínter normotónico, mucosa rectal de apariencia normal, sin lesiones en canal anal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Abrir tabla valores normales 

Orina completa: color naranja, aspecto opalescente, densidad: 1024, pH: 5, vestigios de proteínas. Sedimento hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales regular cantidad.

Telerradiografía de tórax de frente (imagen 3): índice cardiotorácico normal, botón aórtico prominente, fondos de saco costofrénicos libres. Se observan pequeñas atelectasias laminares bibasales y en campo medio izquierdo.

Electrocardiograma: ritmo regular, FC: 85 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,12”; QRS: 0,08”; ST isonivelado. AQRS:+70.

Frotis de sangre periférica:

·         Microhematocrito: 33% (microcitos hipocrómicos, con algunos macrocitos).

·         Leucocitos: 2.500 cel/mm³.

·         Fórmula leucocitaria relativa: neutrófilos 54%, linfocitos 42%, monocitos 4%.

·         Plaquetas: 450.000 cel/mm³.

Serologías: HIV y VHB negativos.

Evolución: se decide internación para completar estudio y asegurar aportes hídricos y calóricos.

Se realiza hisopado y cultivo de las lesiones. Se suspende azatioprina y continúa con prednisona y fluconazol.

Pendiente:

·         Perfil inmunológico (FAN, anti-ADN, FR, complemento, ANCA)

·         Serología para Chagas, VDRL.

·         Cultivo de las lesiones para gérmenes comunes y micológico.

·         Determinaciones hormonales.

·         Informe definitivo de biopsia de lesiones orales.