Presentación del caso clínico

Dr. Sebastián García Zamora
 

Enfermedad actual: comienza 10 días previos con fiebre (2-3 registros diarios de 39ºC), a predominio nocturno y matutino, ocasionalmente acompañada de escalofríos y sudoración profusa. Del mismo tiempo de evolución (y en relación con los registros febriles), refiere cefalea holocraneana y difusa, sin sonofobia,  fotofobia, náuseas ni vómitos.

Presentó además tres episodios de deposiciones diarreicas (sin moco, pus ni sangre), que se  autolimitaron durante las 48 horas iniciales del cuadro.

Por dicho cuadro consultó 4 días antes, siendo interpretado el mismo como una virosis inespecífica, por lo que se indicó tratamiento antitérmico (paracetamol VO) y control en consultorios externos.

Ante la persistencia de los síntomas,consulta nuevamente.

Antecedentes:

-    Paciente nacida de Perú, radicada en nuestra ciudad desde hace 3 años.

-    Lumbalgia desde hace 18 meses, refiriendo que fue diagnosticada de escoliosis leve.

-    Refiere haber viajado hace 3 meses a su país natal, habiendo regresado hace 1 mes. Estuvo en contacto con un familiar cercano (no tabaquista) con patología respiratoria, sin poder precisar la etiología de la misma.

-    Niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas.

-    Niega relaciones sexuales.

-    Niega pérdida de peso.

Examen físico:

Vigil orientada en tiempo, espacio y persona

Signos vitales:PA: 100/50 mmHg, FC: 115 lpm, FR: 18 cpm, T: 39.9ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas, PIR, MOE completos. Boca en buen estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas.Cuello cilíndrico simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulso carotideo simétrico, sin soplos.

Tórax: diámetro AP normal. Columna sonora e indolora. Puñopercusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos normofonéticos, ritmo regular. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales y sonoridad conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano sin cicatrices. Blando, depresible, con leve dolor a la palpación profunda en hemiabdomen superior, a predominio de epigastrio. Sin defensa ni contractura. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Sonoridad conservada, espacio de Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.

Miembros: fuerza, tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías ni edema.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Motilidad activa y sensibilidad conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Orina completa: pH: 6;  densidad: 1010;  proteínas: 0,35 g/L. Sedimento: hematíes y leucocitos aislados, células epiteliales escasas, sin piocitos y cilindros.

Frotis de sangre periférica:

Microhematocrito: 38 %

Leucocitos: 8800 cel/mm³ (72% neutrófilos, 20% linfocitos, 8% monocitos)

Plaquetas: 300.000 cel/mm³

Telerradiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pulmonares, fondos de saco costofrénico y cardiofrénicos libres.

Ecografía abdominorrenal: hígado de forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas, con múltiples imágenes hiperecogénicas, con sombra acústica posterior, compatibles con litiasis múltiple, móviles. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas y bazo sin hallazgos patológicos.Riñones: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora conservada. Sin imágenes de litiasis.

TC Multislice de abdomen y pelvis con contraste: Sin consolidaciones pulmonares en los segmentos basales observados, sin derrame pleural. Hepatomegalia leve. Bazo, páncreas, suprarrenales y riñones sin alteraciones. Se observa engrosamiento parietal de la última asa ileal y de la región cecal, de tipo inespecífico. Múltiples estructuras ganglionares mesentéricas, algunas de rango megálico, principalmente adyacentes a la región cecal (antes descripta con engrosamiento parietal). Se observan además algunas adenopatías intercavoaórtica y mesentéricas. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo.

Laboratorio inmunológico:

FAN: negativo.

FR: negativo.

ANCA: negativo.

Proteína C reactiva: positiva 1/20.

Cultivos:

Hemocultivos: positivo (1/2), bacilos Gram negativos (enterobacteria en tipificación)

Coprocultivo: predominancia de bacilo Gram negativo (en tipificación).

Evolución:

Presentó durante el primer día de internación dos nuevos episodios de diarrea, los cuales se autolimitaron.

Se programó una videocolonoscopia, que no pudo realizarse debido a inadecuada preparación por la paciente debido a intolerancia al laxante osmótico (solución con polietilenglicol y sulfato de sodio). Con la ingesta del mismo presentó vómitos y diarrea, refiriendo que las últimas deposiciones presentaban  estrías sanguinolentas.

Debido a las características posiblemente invasivas de la diarrea y el informe de hemocultivo positivo se comenzó entonces tratamiento con ciprofloxacina EV (400 mg/12hs).

Pendiente:

-    Serologías virales (HIV, VHB y VHC).

-    Determinación de ASCA (Acs. anti-Saccharomyces cerevisiae).

-    Resultado definitivo de cultivos.

-    Colonoscopia.