Presentación del caso clínico

Dra. Agustina Rodil
 

Enfermedad actual: comienza 1 mes previo con diarrea acuosa (sin sangre, moco ni pus), en número de aproximadamente 20 deposiciones por día, que interrumpe el descanso nocturno y no cede con el ayuno.

Del mismo tiempo de evolución refiere tumefacción de miembros inferiores a predominio derecho que exacerba con la deambulación y mejora con el decúbito.

Tres semanas previas agrega distensión abdominal progresiva, acompañada de marcada astenia e hiporexia.

De 4 días de evolución refiere exacerbación de la diarrea, sin cambios en sus características, y agrega disnea a moderados esfuerzos y sensación febril.

Antecedentes personales:

·         Diagnóstico de enfermedad celíaca 3 meses antes, en el contexto de dolor abdominal y diarrea de cinco meses de evolución. Se realizó biopsia duodenal que informó atrofia vellositaria subtotal asociada a hiperplasia críptica (compatible con enfermedad celíaca). En el laboratorio se encontraron: acs. anti-endomisio (IgG): positivos, acs. anti-gliadina (IgA): > 200 UR/mL (VN: <20 UR/ml), acs. anti-transglutaminasa (IgA): < 800 U/ml (VN: <8 U/mL). Comenzó una dieta libre de gluten desde el diagnóstico, con lo que mejoró transitoriamente el cuadro, regularizando el ritmo evacuatorio por un mes. Luego comenzó nuevamente con deposiciones diarreicas, a pesar de no haber realizado transgresiones alimenticias.

·         Niega otros antecedentes patológicos personales y quirúrgicos.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 130/90 mmHg, FC: 130 lpm, FR: 18 cpm, T: 37º1 C.

Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Palpación de puntos sinusales y trago indoloras. Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso. Sin adenopatías.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ritmo regular, R1 y R2 normofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.

Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Tenso, depresible, dolor leve generalizado a la palpación de todos los cuadrantes sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Matidez desplazable. Ruidos hidroaéreos aumentados. Puño percusión negativa bilateral.

Genitales: pene sin lesiones ni secreciones. Escroto sin lesiones, testículos en bolsa. Masa sólida en relación al  polo superior de testículo derecho de 1,5 x 1 cm, elástica, indolora.

Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Pares craneales conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. No presenta flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Marcha y equilibrio conservados.

Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados, sin adenopatías. No se observaron edemas (el paciente se encontraba en decúbito dorsal desde hacía horas).

Laboratorio:

Orina completa: pH: 6, densidad: 1030, proteínas +++, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares +.

Sedimento: leucocitos escasos, sin piocitos. Abundantes cilindros hialinos y granulosos. Abundantes cristales amorfos.

Líquido ascítico: amarillo límpido con botón blanquecino. Reacción de Rivalta: negativa. Recuento celular: 1.800 elementos/mm3 (70% PMN y 30% MN). Gradiente de albúmina seroascítico: 0,6 g/dL.

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico conservado. Se observa ascenso del hemidiafragma derecho. Fondos de saco cardiofrénicos y costofrénicos libres. Sin alteraciones pleuro-parenquimatosas (imagen 1).

Ecografía abdominal: Interposición de colon transverso que dificulta la valoración de retroperitoneo. Hígado de forma, contornos conservados, parénquima homogéneo sin lesiones. Vesícula de paredes engrosadas en forma difusa, contenido homogéneo, impresiona alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Bazo de tamaño conservado. Riñones y vías excretoras sin alteraciones. Importante cantidad de líquido libre que presenta finos ecos en suspensión.

ECG: ritmo sinusal, regular, FC 100 lpm, AQRS 45º, onda P 0.08 seg, intervalo PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT 0.20 seg

Evolución: se inició tratamiento del síndrome ascítico-edematoso con diuréticos (espironolactona VO 100 mg/día). Se realizó paracentesis diagnóstica y evacuadora con mejoría de sus síntomas, y luego de obtenido del resultado del análisis citofisicoquímico del líquido ascítico se interpretó el cuadro como peritonitis bacteriana espontánea. Se tomaron hemocultivos (junto a cultivo de líquido ascítico), y se indicó ceftriaxona EV 1 g/12 horas. Evolucionó normotenso y afebril.

Estudios pendientes:

·         Serologías para HIV, VHB y VHC.

·         Perfil lipídico.

·         Orina de 24 horas

·         Colonoscopia

·         ¿Punción biopsia renal?