Presentación del caso clínico

Dr. Sebastián García Zamora
 

Enfermedad actual: varón de 40 años que refiere una pérdida de peso de 10 a 12 kg en los últimos 3 meses, en el contexto de abandono de su hábito etílico y restricción dietética, por razones de adoptar hábitos saludables y motivos estéticos. No obstante, persiste con distensión abdominal, por lo que realiza una consulta médica en su lugar de origen. Durante el examen físico inicial se constata ascitis y se lo interna para estudio en el hospital zonal. Durante esa internación se constata además derrame pleural, por lo que se le realiza una toracocentesis diagnóstica, obteniendo líquido pleural clasificado como exudado según los criterios de Light (ver exámenes complementarios), y una TAC de tórax, abdomen y pelvis en la que se observa derrame pleural bilateral, ascitis y esplenomegalia leve (ver exámenes complementarios). Se le realizó un ecocardiograma donde se identifica derrame pericárdico abundante con signos de taponamiento, por lo cual es derivado a nuestro hospital.

Antecedentes:

·         Etilista (160 g/día por 12 años), refiriendo abandono del hábito hace 3 meses

·         Hernioplastia inguinal derecha a los 22 años.

·         Niega tabaquismo, alergias y otras patologías.

·         Madre fallecida por cáncer de mama. Padre vivo, sano. Dos hermanos, sanos ambos. Dos hijos, sanos.

Examen físico: paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona

Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 18 cpm, Tº: 36.4

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Boca en regular estado, con piezas dentales en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas.Cuello cilíndrico simétrico. No palpo adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 5/6 sin colapso inspiratorio. Pulso carotídeo simétrico, sin soplos.

Tórax: diámetro anteroposterior normal. Columna indolora, mate a la percusión en región dorsal 6 e inferior. Puñopercusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito. Ruidos hipofonéticos a predominio de focos mitral y tricuspídeo, con el paciente en posición sentado. Ritmo regular; no se auscultan R3, R4 ni soplos.

Presión arterial sistólica durante la inspiración máxima: 105 mmHg; presión arterial sistólica durante la espiración máxima 115 mmHg.

Ap. respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales abolidas a nivel bibasal; matidez a nivel de ambas bases. Murmullo vesicular muy disminuido a nivel de bases y campos medios.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Blando, depresible, e indoloro. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Matidez generalizada, desplazable, con espacio de Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.

Miembros: fuerza, tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías; presenta edema infrapatelar bilateral simétrico leve, con signo de godet +.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Motilidad activa y sensibilidad conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Genitales: no se observan lesiones macroscópicamente significativas. Meato uretral sin secreciones.

Laboratorio:

Determinaciones hormonales:

TSH: 8.3μUI/mL (VN: 0,25-4,20)

T4: 8 μg/dL (VN: 5,1-14,1)

Laboratorio inmunológico:

Factor reumatoideo (Látex): no reactivo

Proteína C reactiva (Látex): reactiva 1/20

Proteína C reactiva cuantitativa: 175,5 mg/L (VN: 0,88-5)

Orina completa: color amarrillo intenso; aspecto opalescente; densidad: 1014; pH: 7,0. Urobilinas ++++. Sedimento: leucocitos escasos, células epiteliales aisladas, cilindros no se observan.

Citofisicoquímico de líquido ascítico: Sobrenadante límpido seroso con pequeño sedimento. Glucosa 0.94 g/L. Proteínas: 41 g/L. Albúmina: 22 g/L. Colesterol Total: 104 mg/dL. Triglicéridos: 72 mg/dL. Colinesterasa: 1422 UI/L. Amilasa: 17 UI/L. LDH: 342 UI/L. pH: 7,469. Reacción de Rivalta: +. Recuento de elementos 480/mm³: 60% MN, 22% Células, 4% Neutrófilos, 14% Eosinófilos.

Citofisicoquímico de líquido pleural (7 días previos, toracocentesis realizada en hospital de origen): glucosa 115 mg/dL, proteínas 4,91 g/dL, albúmina 3,07 g/dL. Reacción de Rivalta (+). Recuento celular: 115 elementos/mm³ (20% PMN, 80% MN). Cociente de proteínas del líquido pleural/proteínas séricas: 0,7.

Radiografía de tórax de frente: incidencia levemente rotada. Marco óseo sin alteraciones. Índice cardiotorácico aumentado. Derrame pleural bilateral 1/3. Se observan la cisura menor y algunas atelectasias laminares por encima del derrame (imagen 1).

Radiografía de tórax de perfil: borramiento de ambos fondo de sacos costofrénicos (derrame pleural bilateral). Espacios claros retrocardíaco y retroesternal impresionan libres (imagen 2).

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 100 lpm, PR: 0,16”, QRS 0,08”, AQRS: + 10º, complejos QRS de bajo voltaje, con alternancia eléctrica, más evidente en precordiales derechas (imagen 3). Adecuada progresión de R en precordiales, T plana. QT conservado. Sin Q patológicas.

Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado leve. Motilidad conservada, fracción de eyección: 60%. Hipertrofia concéntrica de VI. Aurícula izquierda dilatada moderada. Derrame pericárdico severo. Presenta colapso parcial de aurícula derecha. Resto sin particularidades.

Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste (7 días previos, realizada en hospital de origen): derrame pleural bilateral a predominio derecho, con colapso parcial del parénquima pulmonar adyacente. No se observan consolidaciones pulmonares ni adenopatías mediastinales. Ascitis abundante Esplenomegalia leve. Sin otros hallazgos de jerarquía (imágenes 4, 5, 6 y 7).

Evolución: permaneció afebril y hemodinamicamente estable, a la espera de la realización de los estudios complementarios.

Pendiente:

·         Ecografía abdominal.

·         Serologías para HIV, VHB y VHC.

·         Proteinograma por electroforesis.

·         Laboratorio inmunológico: FAN, FR (Rose Ragan), complemento.

·         Nuevas paracentesis y toracocentesis, con cultivo de líquido pleural y ascítico y determinación de ADA.

·         Biopsia pleural.

·         Tomografía Multislice de Tórax, Abdomen y Pelvis con contraste.