Presentación del caso clínico

Dra. Fernanda Otal

 

Enfermedad actual: Paciente con antecedentes de uveítis autoinmune en tratamiento con metrotrexate y meprednisona que comienza 2 meses previos al ingreso con ictericia, coluria, acolia y prurito generalizado.
Del mismo tiempo de evolución refiere astenia y pérdida de 12 Kg. de peso con apetito conservado.

Por dicho cuadro consulta a medico de cabecera en ciudad de origen, quien indica suspensión de metotrexate y disminución de dosis de meprednisona (8 mg/día). Se realizan múltiples estudios complementarios. Por presentar hiperbilirrubinemia en ascenso es derivado a nuestra institución para estudio, control y tratamiento.
 

Antecedentes personales:

- Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada diagnosticada en el contexto de una uveítis derecha hace 3 años.
  Realizó tratamiento quirúrgico. Medicación actual: metotrexate (10 mg/semana) y meprednisona (40

  mg/día).

- Estudios realizados por cuadro actual (en ciudad de origen):

      -Ecografía abdominal (11/07/11): Vesícula acodada de paredes gruesas, no litiásica. Resto sin
       particularidades.
     -Serologías para VHA, VHB, VHC: no reactivas.

     -Serologías para VIH: no reactivas.
     -VDRL no reactiva.

     -Anticuerpos anti-toxoplasmosis: no reactivos.

     -Test de coomb: negativo.

    - Laboratorio inmunológico:

             Anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti-LKM, anticuerpos anti-ML: no reactivos.

             Anticuerpos anticélulas parietales: positivos.
     -Ceruloplasmina: 44 mg/dl (VN: 19-57).
     -Ca 19.9: 20 U/ml (VN: 0.6-39).

     -Colangio-RMI (28/07/11): Descarta obstrucción de la vía biliar (pendiente informe escrito)

Antecedentes familiares:

- Madre hipotiroidea.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 110/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 16 rpm, Tº: 36.7ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas y escleras ictéricas (Imagen 1). Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada.

Poliosis en cuero cabelludo y pestañas (Imagen 2 y 3).

Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías. Tumoración a nivel mandibular derecho, sin signos de flogosis.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.Murmullo vesicular conservado, aislados roncus en base pulmonar derecha.

Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a 2 cm por debajo del reborde costal. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados.                                                                                                            

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Piel: Lesiones por rascado generalizadas. Lesiones hipopigmentadas, compatibles con vitíligo, en base del cuello y tercio medio de ambos miembros inferiores (Imagen 4 y 5).

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 7, densidad 1012, proteínas 0,27 g/L. Cuerpos cetónicos +++, pigmentos biliares ++++, urobilina ++++. Sedimento: aislados hematíes, leucocitos y células epiteliales, sin piocitos ni cilindros.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 6).

TAC de abdomen y pelvis con contraste:
Hígado y bazo sin lesiones focales. Sin dilatación de vía biliar intra-extra hepática.

En porción caudal de cabeza pancreática y proceso uncinado a nivel de cara externa, se evidencia alteración en la morfología sin alteraciones densitométricas asociadas, con discreto aumento de tamaño que podría estar en relación a variante anatómica.

En riñón izquierdo se evidencian dos imágenes redondeadas de pequeño tamaño, en posible relación a quistes serosos simples. El riñón derecho no muestra alteraciones.

Adecuado pasaje de la sustancia de contraste oral por asas delgadas. Sin signos de neumoperitoneo. Sin líquido libre.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg, intervalo PR 0,16 seg,   QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

Factor V: 90%

Estudios pendientes:

-       Laboratorio inmunológico

-       Colangio RMI

-       Biopsia hepática