Presentación del caso clínico

Dra. Débora Ferrini

Varón: 36 años

Motivo de Consulta: Fiebre y lesiones vesiculares dolorosas en región sacra, glútea y perineal.

Enfermedad Actual: Paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que presenta 4 días previos al ingreso  prurito y dolor urente de intensidad 10/10, en región perineal, glútea y sacra. Un día más tarde, aparecen en dichas localizaciones, lesiones vesiculares en ramillete con fondo eritematoso. Un día previo al ingreso, agrega fiebre de 38° a predominio vespertino, y cefalea frontal y retroorbitaria de intensidad leve.

Antecedentes:

-         Diagnóstico de VIH y virus de la hepatitis C en 1991.

-         Último recuento de linfocitos CD4: 216/mm³. No recibió tratamiento antiretroviral.

-         Niega internaciones previas o intercurrencias infecciosas.

-         Diagnóstico serológico de sífilis en 2003, para lo cual recibió tratamiento con penicilina.

-         Adicción a drogas endovenosas desde 1984 a 1986. Desde 1986 hasta la actualidad adicción a drogas inhalatorias.

-         Etilista de 400g de alcohol por día.

-         Tabaquista de 20 cigarrillos/día durante 23 años.

Datos positivos del examen físico:

Vigil, orientado.

Signos Vitales: FC: 90 latidos/min  FR: 20 ciclos/min  TA: 110/70 mmHg  T: 37,8°C

Cabeza y cuello: lesiones papulares eritematoescamosas en cuero cabelludo, frente y región malar del rostro. Adenopatías submaxilares múltiples menores de 1 cm de diámetro, duroelásticas, móviles e indoloras.

Tórax: Lesión hipocrómica en dorso, de 6 cm de diámetro, de bordes bien definidos, no pruriginosa, sin descamación.

Abdomen: Hígado: borde superior: 6° espacio intercostal derecho, borde inferior se palpa 4 cm por debajo del reborde costal.

Miembros: Adenopatías inguinales bilaterales múltiples, menores de 1 cm, duroelásticas, móviles y dolorosas.

Genitales: Ulceración en glande de bordes netos, de 0.5 cm. de diámetro, dolorosa, con fondo sanioso. Exudado uretral purulento.

Lesiones vesiculocostrosas con halo eritematoso en sacro, región perianal y perineal, con distribución en ramillete, pruriginosas y dolorosas.

Laboratorio:

Orina completa:

Densidad: 1005

pH: 7,5

Proteínas: 0,53 g/l

Urobilina: ++++

Hemoglobina: +

Sedimento urinario:

Hematíes: escasos

Leucocitos: regular cantidad

Células epiteliales: regular cantidad

Serologías:

- V.D.R.L. reactiva en 16 diluciones.

- Ac. totales anti Toxoplasma Gondii por hemaglutinación indirecta (HAI) reactiva en 1/512 diluciones.

Microbiología:

- Hemocultivos por dos: negativos definitivos.

- Urocultivo: negativo.

- Esputo: coloración de Ziehl-Nielsen negativa, cultivo: flora habitual de fauces.

- Hisopado uretral: Directo: abundantes leucocitos y regular cantidad de células. Coloración de Gram-Nicolle: abundantes cocobacilos gram(-), bacilos gram (-) finos y regular cocos gram(+). Cultivo: escasas colonias de Corynebacterium spp.

Fondo de Ojo: sin alteraciones

Imágenes:

- Radiografía de tórax: aumento del tamaño de ambos hilios pulmonares. Campos pulmonares sin infiltrados.

- Radiografía de senos paranasales: dudoso engrosamiento mucoso en seno maxilar izquierdo.

- Ecografía abdominal: informa hígado aumentado de tamaño, con aumento de su ecogenicidad. Vesícula distendida de paredes lisas, sin litiasis. Resto del estudio sin alteraciones

- TAC de senos paranasales: sin alteraciones

- TAC de cráneo con contraste: sin alteraciones

Evolución:

29/06: Se interpretan las lesiones vesiculocostrosas como infección por Herpes Zoster, por lo que comienza tratamiento con aciclovir 800 mg 5 veces por día. Además se realiza una dosis de penicilina benzatínica 2.400.000 U IM.

Presenta registros febriles en el transcurso del día.

2/07: Por persistencia de la fiebre y ante el antecedente de sífilis y una VDRL positiva, se realiza punción lumbar que presenta una presión de apertura de 6 cm de agua, con líquido cristal de roca.

Examen citofísicoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR):

Glucorraquia: 0,48 g/l ( glicemia: 90mg/dl).

Proteínas: 1,06 g/l.

Reacción de Pandy negativa.

Recuento de elementos: 80/mm3 con predominio de mononucleares.

Tinta China y Latex: negativos.

Ziehl-Nielsen: negativo.

Directo y cultivo bacteriológico: negativo.

Se comienza tratamiento endovenoso con penicilina G 3.000.000 U cada 4 horas.

3/07: Paciente se torna afebril.

4/07: Se obtiene VDRL en LCR que es no reactiva.

6/07: Se realiza nueva punción lumbar, con presión de apertura de 2 cm de agua, aspecto cristal de roca.

Examen citofisicoquínico de la 2° muestra de líquido céfalorraquídeo:

Glucorraquia: 0,59 g/l ( glicemia: 100mg/dl).

Proteínas: 0.90 g/l

Reacción de Pandy: positiva.

Recuento de elementos: 54/mm3, con predominio de mononucleares.

VDRL en LCR nuevamente negativo.

Al día de la fecha el paciente evoluciona afebril, con mejoría del estado general y de las lesiones cutáneas.

Pendiente:

*Carga Viral.

*Cultivo micológico y para BAAR del LCR.

*Serología para VHB y VHC.

*Escarificación de las lesiones de rostro.

*Definir tratamiento antiretroviral.