Presentación del
caso clínico
Dra. Constanza
Vicari
Enfermedad actual: Comienza
20 días previos al ingreso con lesiones cutáneas de tipo
eritematosas, no pruriginosas ni dolorosas, en tercio
distal de pierna y tobillo izquierdo.
De 15 días refiere progresión de las lesiones que se
extienden a áreas fotoexpuestas afectando a miembro
inferior contralateral, miembros superiores, cuello y
dorso, respetando la cara. Del mismo tiempo agrega
ampollas de contenido seroso y escamas gruesas.
Por dicho cuadro consulta, y se decide internación para
estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
·
Etilista 180 gr/día por 40 años.
·
Tabaquista de 2-3 cigarrillos/día por 40 años.
·
Fractura de húmero traumática que requirió tratamiento
quirúrgico
·
Gestas 10, Partos 9, Cesárea 1.
·
Menopausia desde hace 5 años
Examen Físico:
Paciente vigil, desorientada en tiempo y espacio.
Orientada en persona.
Signos vitales:
PA: 120/70 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 12 rpm, Tº: 36.8 ºC
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas
isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales
negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo
externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas
dentarias incompletas. Lengua central y móvil, con
aplanamiento de papilas y eritema en su borde (Imagen
1).
Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Hipertrofia
parotídea. No se palpan ganglios, ni tiroides.
Tórax: Diámetro
anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin
nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna
sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión
negativa bilateral.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a
la percusión. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen:
Plano, con cicatriz mediana infraumbilical, sin
circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados.
Blando, depresible, indoloro. Hígado 10 cm por debajo de
reborde costal derecho. No se palpa bazo.
Piel:
Exantema eritemato-costroso con flictenas serosas, en
miembros superiores, tercio distal de miembros
inferiores, cuello y dorso. (Imagen 2, 3, 4, 5 y 6)
Miembros:
Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados.
Neurológico:
Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos
negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y
motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos
simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta
plantar flexora.
Genitales:
Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
11.9 |
10.3 |
10.3 |
Hematocrito (%) |
35 |
31 |
30 |
Leucocitos (cel/mm3) |
16200 |
11560 |
11900 |
Plaquetas (cel/mm3) |
567000 |
499000 |
470000 |
Glicemia (mg/dL) |
97 |
87 |
71 |
Uremia (mg/dL) |
17 |
24 |
24 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.57 |
0.42 |
0.48 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
134 |
133 |
Potasemia (mEq/L) |
3,8 |
2.88 |
3.6 |
Cloremia (mEq/L) |
88 |
92 |
88 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
0.96 |
|
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0.29 |
|
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0.67 |
|
|
TGO (UI/L) |
97 |
|
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TGP (UI/L) |
28 |
|
|
FAL(UI/L) |
584 |
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
6219 |
|
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GGT (UI/L) |
613 |
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LDH (UI/L) |
418 |
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Abrir tabla valores normales
Orina completa: pH
6, densidad 1010, proteínas 0.25 g/l. Sedimento:
hematíes regular cantidad, leucocitos abundantes,
piocitos aislados.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico conservado, no se observan
alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 7).
Electrocardiograma: Ritmo
sinusal, FC: 80 lpm, AQRS +40º, onda P 0,08 seg,
intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg,
segmento ST isonivelado.
Ecografía abdominal: Hígado
de tamaño, forma y ecoestructura conservada. Sin
lesiones netas. Aumento de la ecogenicidad compatible
con esteatosis. Vesícula de paredes finas, visualizando
al menos un lito de 30mm. Vía biliar de calibre
conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima
homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño y
morfología normal. Vía excretora de calibre conservado,
no se observan imágenes de litiasis. Sin líquido libre.
Evolución:
Se indica al ingreso tratamiento antibiótico con
cefalexina y dosis sustitutivas de vitamina B3 (Acido
nicotínico 500 mg/día).
En el 1º día de internación presenta episodio de
desorientación temporo-espacial acompañado de conductas
inapropiadas e ideas persecutorias. Por dicho cuadro se
indica una única dosis de lorazepam con buena respuesta.
Estudios pendientes:
- Serologías para HIV, VHB y VHC.
- Anatomía patológica de biopsia de piel.
- Porfirinas en orina.
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