Presentación del caso clínico

Dra. Dra. Constanza Vicari

Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos al ingreso con polidipsia, poliuria y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg.
De1 semana previa presenta dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo de intensidad leve de tipo continuo, acompañado de 3 episodios de vómitos alimenticios y diarrea acuosa sin moco pus ni sangre los cuales se autolimitan. Por dicho cuadro consulta a centro de salud donde se le realiza medicación analgésica y se le indica el alta.
De 5 días refiere persistencia del dolor abdominal con similares características.
De 12 horas presenta desorientación témporo-espacial acompañada de un marcado deterioro del estado general por lo que consulta a guardia general y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

Examen Físico:

Paciente somnolienta, desorientada en tiempo y espacio. Impresiona gravemente enferma.
Signos vitales: PA: 90-60 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 18x´ T: 36,3 ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas secas.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente dolorosa en hemiabdomen izquierdo. No se palpan visceromegalias.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.
Neurológico: Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.
Neurológico: Funciones superiores disminuidas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio:

Orina completa: pH 7, densidad 1010, glucosuria 65 mg/L. Sedimento: leucocitos y células epiteliales aisladas.

Osolaridad urinaria calculada: 192 (mosm/kg).

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS +70º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,10 seg, QRS 0,08 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.

Tomografía de cráneo con contraste: No se evidencian colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. Sin signos de procesos expansivos ni refuerzos patológicos, tras la administración de contraste.

Tomografía de abdomen y pelvis: Bases pulmonares libres, sin derrame pleural. Higado, bazo, páncreas y ambos riñones sin lesiones focales. Sin líquido libre. Sin signos de neumoperitoneo.

Cultivos microbiológicos:

Hemocultivos: positivo 1 de 2 para un St. Aureus meticilino sensible.

Urocultivo: negativo definitivo.

Cultivo de LCR: negativo definitivo

Cultivo punta de catéter y hemocultivo: negativo definitivo.

Dosajes hormonales:

TSH (μUI/mL): 1,35 (VN 0.27-4.20)
T4 libre (μUI/mL): 1,09 (VN 0.9-1,7)
Insulinemia basal: 11,7
Cortisol plasmático basal: 17  (VN 5-20)

Hemoglobina glicosilada: 14 %.

Ac antiislotes pancreático: negativo

Perfil lipídico: HDL: 37 mg/dl. Colesterol total: 156 mg/dl. Triglicéridos: 165 mg/dl.

Evolución:

Al ingreso se lo interpreta como un estado hiperosmolar hiperglicemico no cetósico, por lo que comienza con hidratación parenteral (HP) con solución fisiológica (SF) a un ritmo de infusión de 1000 ml/ hora. Luego de la infusión de los primeros 500 ml de SF se constata una glicemia de 550 mg/dL por lo que se realizan 4U SC de insulina corriente. Tras haberse infundido 5000 mm de SF se constata glicemia de 230 mg/dl por lo que se cambia el plan de HP a 3000 ml de dextrosa al 5% con 11 mEq de ClNa al 20% por frasco a pasar en 24 hs, con controles estrictos de glicemia.

Durante 24 horas permanece con valores estables de glicemia alrededor de los 200 mg/dL, requiriendo solo una corrección con 4 U SC de insulina corriente al presentar un valor de 270 mg/dL.

A las 36 hs de internación presenta nuevamente leve dolor abdominal constatándose  hiperglicemia de 700 mg/dL acompañada de acidosis (Estado acido base arterial: pH 7,22, PCO2 40 mmHg, PO2 84 mmHg, EB -11 mmol/L, HCO3 16 mm/L, Sat O2 93%), por lo que se comienza nuevamente con infusión de SF e insulina corriente 0,1 U/Kg endovenoso. Por presentar registro subfebril se decide previa toma de hemo y urocultivo comenzar tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam. Posteriormente presenta convulsión tónico clónica generalizada  la cual  no cede por lo que se realiza una dosis de lorazepan endovenoso.

Por presentar depresión del sensorio acompañada de insuficiencia respiratoria hipercapnica ingresa a Unidad de Terapia Intensiva requiriendo asistencia respiratoria mecánica por 24 hs. Al ingreso a UTI se realiza impregnación con difenilhidantoina y se solicita tomografía de cráneo y abdomen con contraste sin evidenciarse alteraciones. Se realiza punción lumbar con presión de apertura de 18 cmH2O y un citofisicoquimico del LCR que informa glucorraquia 2,80 g/l, proteínas 1,64 g/l, reacción de Pandy +, elementos 14/mm3 (73%PM y 27% MN). Se decide continuar con igual plan antibiótico.

Con respecto al plan de insulina, inicialmente se realiza insulinoterapia por bomba de infusión continua con buenos controles.

En sala general comienza plan con insulina NPH y correcciones con insulina corriente con buenos controles.
Se realiza nueva punción lumbar evidenciando un LCR sin alteraciones (glucorraquia 0,92g/L, proteinas 0,43 g/L, Pandy negativo, elementos 2/mm3).

Por presentar un registro febril se suspende tratamiento antibiótico, comenzando previo cultivo de catéter de vía central y nuevo hemocultivo con piperacilina tazobactam.

Actualmente se encuentra afebril con cultivos negativos a la fecha.

Imágenes

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas