Presentación del caso clínico

Dra. Valeria Pussetto

Enfermedad actual: 

Comienza 48 horas previas al ingreso con cuadro de epistaxis, el cual no cede por lo que consulta a la guardia general. Se le realiza un taponaje posterior. Se le constata hipertensión severa y falla renal con requerimiento de hemodiálisis de urgencia, por lo que se decide internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Presenta buena tolerancia a la primer sesión hemodialítica por lo que luego de 12 hs pasa a sala general.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años durante un control laboral. Tratamiento: enalapril 10 mg/día. Refiere abandono de medicación 10 días previos a la consulta.

• Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años.

• Consumidor de cocaína por vía inhalatoria.

• Empleado de la construcción.

Antecedentes familiares:

• Madre viva con hipertensión arterial.

• Padre con antecedentes de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, fallecido por accidente de tránsito.

• Hermanos sanos.

• Hijos: dos, sanos.
  

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio. Buen estado general.

Signos vitales:PA: 240/120 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 14 rpm, T: 36,6 ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Inyección conjuntival en ojo izquierdo. Pupilas isocóricas reactivas.  Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales: taponaje anterior, sin epistaxis, escasa rinorrea mucosa. Piezas dentarias incompletas, en regular estado.

Orofaringe: hematoma en paladar blando. 

Cuello: sin adenopatías, ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio completo.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 3/6 polifocal, a predominio en foco mitral, sin R3 ni R4.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Borde inferior hepático a nivel del 2° reborde costal. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados. Puño percusión negativa bilateral.                          

Miembros: Trofismo, tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Edema infrapatelar, bilateral, simétrico, godet +, sin adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1015. Sedimento: proteínas 1,8 g/l,  hemoglobina +++, hematíes campo cubierto, regular cantidad de leucocitos y células epiteliales.

Sedimento especializado: Proteinuria +++, hematíes campo cubierto eumórficos, cilindros granulosos y céreos.

Orina de 24 hs: Proteinuria 3,5 g/24 hs. Creatininuria 469 mg/24 hs.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 78  l/min, PR: 0.18 seg, eje +10º. Bloqueo incompleto de rama derecha.

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico aumentado, borramiento leve de  seno costofrénico izquierdo. Sin lesiones parenquimatosas pulmonares (Imagen 1).

Ecografía abdomino-renal:
Hígado: tamaño, situación y forma conservadas. Leve aumento de la ecogenicidad, sin lesiones.
Vesícula, vía biliar  y páncreas sin alteraciones.
Bazo: situación y tamaño conservados, parénquima homogéneo, sin lesiones.

Riñón derecho: mide 89 mm, aumento de la ecogenicidad, relación cortico medular conservada. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis.

Riñón izquierdo: mide 107 mm, aumento de la ecogenicidad, relación cortico medular conservada. Vía excretora de calibre conservado sin imágenes de litiasis.

Ecocardiograma: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (55 %). Masa de VI 320 g. Dilatación leve de ventrículo izquierdo. Aumento leve de la masa de ventrículo izquierdo. Motilidad y engrosamiento parietales normales. Dilatación de aurícula izquierda. Raíz aórtica normal. Estructuras valvulares sin alteraciones. Pericardio sin alteraciones, ausencia de derrame pericardio.

Ecodoppler renal:
Riñon derecho: disminuido de volumen; mide 9 cm. Aumento de la ecogenicidad con pérdida de la relación corticomedular. Disminución difusa de la circulación, lo cual torna muy dificultosa la visualización de la fluxometría, si bien se identifican vasos de bajo flujo. Vía excretora de calibre conservado, sin dilatación pielocalicial ni urolitiasis.

Riñón izquierdo: situación y tamaño normales. Mide 11 cm. Aumento de la ecogenicidad. Fluxometría conservada. Índice de resistencia de 0,65-0,67. Ecoestructura conservada, parénquima homogéneo. Relación corticomedular conservada. Vía excretora de calibre conservado, sin dilatación pielocalicial ni urolitiasis.

Fondo de ojo: Sin alteraciones.

Frotis de sangre periférica: Hematocrito 20% (hipocromía ++, microcitos, macrocitos aislados). Leucocitos 6200/campo. Plaquetas 276000/campo.

Urocultivo: Negativo definitivo.

Serologias para HIV, VHC, VHB: No reactivas.

Evolución.

Se coloca catéter yugular derecho para la realización de hemodiálisis diaria, con buena tolerancia.

Inicia tratamiento antihipertensivo con nifedipina retard 20 mg cada 4 horas.
Presenta mejoría de las cifras de tensión arterial.

Estudios pendientes:

• Dosaje de cocaína en orina
• Laboratorio inmunológico: complemento, FAN, ANCA, anticuerpos anti- MBG.
• Proteinograma por electroforesis
• Estudio de hierro.
• Biopsia renal.