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Presentación del
caso clínico
Dra. María Cecilia Demaria
Enfermedad actual:
Enfermedad actual: Comienza 6 meses previos al ingreso con un cuadro de astenia, pérdida de peso, diarrea acuosa sin moco pus ni sangre por lo que se interna en otra institución, donde se realiza el diagnostico de enfermedad celiaca siendo dada de alta con tratamiento dietético.
De 2 meses previos es internada nuevamente por cuadro de diarrea, dolor abdominal y fiebre, donde realiza tratamiento con ceftriaxona por presentar desarrollo de Salmonella typhi en coprocultivo.
De 10 días por presentar cuadro similar es internada, siendo dada de alta luego de 4 días.
Por persistir con diarrea, dolor abdominal y mal estado general es derivada a nuestra institución para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
-Enfermedad celíaca: diagnosticada 6 meses previos en contexto de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
Refiere cumplimiento dietético irregular por 5 meses. En último mes refiere dieta estricta libre de gluten.
Estudios realizados en primera internación (6 meses previos)
- Videoendoscopía digestiva alta (VEDA) con biopsia duodenal: Severa atrofia con sectores de erosión. Epitelio cúbico con pseudoestratificación y exocitosis de linfocitos y neutrófilos. MARSH III B (Atrofia vellocitaria subtotal y relación vellocidad cripta 1-2 )
Estudios realizados en segunda internación (2 meses previos)
- VEDA: Úlcera duodenal cubierta de fibrina en cisura angular de bulbo y 2da porción de duodeno. Mucosa en empedrado y pérdida de pliegues.
- Ac anti-transglutaminasa IgA 180 U/ml (VN:<10) y Ac Anti gliadina IgA e IgG 150 U/ml (VN:<20)
- Colonoscopía: Hemorroides internas. Resto sin particularidades.
- TAC de tórax, abdomen y pelvis: Áreas pequeñas de infiltrado en árbol en brote en proyección del lóbulo superior derecho, correspondiente a proceso evolucionado. Hepatomegalia discreta homogénea. Engrosamiento parietal del último sector del intestino delgado con abundante liquido en su interior. Liquido libre interasas y en fondo de saco de Douglas, sin adenopatías.
- Laboratorio: .FR y FAN negativos
.VHB, VHC, HIV y VDRL no reactivas.
.TSH 0,63 UI/l y T4 1,22 UI/l
.Sideremia 61 ug/dl (VN 60-160), ferritina 50 ng/ml (VN 15-150),% sat de transferrina 24 % (VN:
20 – 55)
- Ecografía tirodea normal
- Parasitológico negativo
- Esputo BAAR por 2: negativos.
-Infección urinaria 6 meses previos, asociada a litiasis renal izquierda.
-Chagas positivo (diagnostico hace 3 años)
-Antecedentes ginecológicos: Gestas 5 Partos 5. Ligadura tubaria
-Hábitos: ex tabaquista de 60 cigarrillos por día. Abandonó hace 15 años.
-Hipotiroidismo
-Medicación habitual: Omeprazol 20 mg por día, levotiroxina 0,75 ug/día, acido fólico 5 mg por día, sulfato ferroso 200 mg cada 8 hs, Calcio y vitamina D 1 comprimido cada 12 hs.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona muy enferma. Peso: 35 kg.
Signos vitales: PA: 75/40 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 14rpm, T: 36,4 °C
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Fosas nasales permeables sin secreciones. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva.
Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, sin soplo, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Excabado. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco izquierdo. Sin visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono y temperatura conservados. Fuerza disminuida. Edema en tercio inferior de ambos miembros inferiores.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales sin particularidades. Respuesta flexora plantar bilateral.
Examen proctológico: Sin lesiones perianales.
Laboratorio:
Hemoglobina (g/dL) |
10,6 |
9,3 |
8,8 |
Hematocrito (%) |
31 |
28 |
26 |
Leucocitos (cel /mm3) |
11500 |
21190 |
18000 |
Plaquetas (cel/ mm3) |
449000 |
439000 |
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Glicemia (mg/dL) |
85 |
72 |
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Uremia (mg/dL) |
14 |
18 |
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Creatininemia (mg/dL) |
0,29 |
0.29 |
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Natremia (mEq/L) |
133 |
130 |
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Kalemia (mEq/L) |
2,7 |
3,88 |
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Cloremia (mEq/L) |
97 |
96 |
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Albúminemia (g/dL) |
1,82 |
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ASAT (UI/L) |
26 |
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ALAT (UI/L) |
28 |
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LDH (UI/L) |
442 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/L) |
169 |
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GGT (UI/L) |
19 |
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Colinesterasa(UI/L) |
2050 |
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VES (mm/ 1°) |
10 |
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Procalcitonina (UI/L) |
0,12 |
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Orina completa: pH: 6.5, densidad: 1017, proteínas: 11.00 gr/l, hemoglobina: +++. Sedimento: escasos leucocitos, sin piocitos. Células epiteliales en regular cantidad.
ECG: Ritmo sinusal, FC: 75 lpm, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0,08 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado.
Radiografía de tórax de frente y perfil: Índice cardiotorácico normal. No se observan alteraciones pleuro - parenquimatosas. Fondos de sacos libres (Imagen 1 y 2)
Cultivos microbiológicos:
Hemocultivos: negativos a la fecha.
Urocultivo: bacilos gram negativo en recuento < 105 UFC.
Coprocultivo: negativo a la fecha
Evolución: Se indica dieta libre de gluten por vía y por sonda nasogastrica. Al primer día de internación presenta un registro febril, con síntomas urinario bajos y puño percusión positiva izquierda constatándose en el laboraotario aumento de los leucocitos (21200 cel/mm3) con leucocituria en el sedimento de nueva orina, por lo que luego de la toma de cultivos se decide comenzar con tratamiento ATB con piperaciclina tazobactam cubriendo el foco infecciosos urinario y abdominal.
Estudios pendientes:
-TAC de abdomen con enteroclisis
-TAC de torax de alta resolución
-Ac antigliadina, ac antiendomisio y ac transglutaminasa
-Esputo para BAAR
-PPD
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Discusión |
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La discusión de este seminario
corresponde al 26 de abril de 2012, a
cargo de Dr. Francisco Consiglio |
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