Presentación del caso clínico

Dr. Arias Lucas

Enfermedad actual:

Paciente con diagnóstico de HIV y antecedente de Sarcoma de Kaposi, por lo cual realizó quimioterapia con remisión completa. Comienza 10 días previos a la consulta con lesiones vegetantes, no pruriginosas ni dolorosas, en mucosa oral y pene.
Consulta a su médico de cabecera, quien deriva al paciente para su estudio y tratamiento, interpretándose como recaída del Sarcoma de Kaposi.

Antecedentes personales:

HIV positivo diagnosticado en octubre de 2011 en tratamiento con ritonavir 100 mg/día, abacavir 600 mg/día y fosampenavir 1400 mg/día. Con último recuento de CD4: 42 mm3 y carga viral menor a 50 copias (Febrero de 2012).
Internaciones previas:

• Octubre del 2011: Meningitis a Cryptococcus neoformans. Realizó tratamiento con anfotericina B durante aproximadamente 30 días  y con fluconazol a 200 mg/día al alta, que mantiene hasta la actualidad. Se realizaron reiteradas punciones lumbares por aumento de la presión intracraneana.
• En diciembre de 2011 presentó recaída de su meningitis a Criptococo (niega haber abandonado tratamiento) por lo que realizó nuevamente anfotericina por 18 días. Luego del alta realizó tratamiento con corticoides (dexametasona) con descenso paulatino llegando en marzo a 2mg/día
• Sarcoma de Kaposi, diagnosticado en Enero de 2012. Tratado con cuatro ciclos de doxorrubicina liposomal, con remisión clínica del cuadro. Último ciclo en Marzo del corriente año.
• Internación en Marzo de 2012 por cuadro de hemiparesia braquio-crural izquierda, que evoluciona hacia la hemiplejía. Se realiza RMN con contraste y se interpreta como vasculitis cerebral. Realiza tratamiento con corticoides (dexametasona 8mg/dia VO) que mantiene hasta la actualidad.
• Internación en Abril de 2012 por neumonía con hemocultivos positivos para Streptococo pneumoniae tratada con ampicilina/sulbactam durante 15 días. Requirió internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) con Ventilación No Invasiva (VNI). Como complicación, presentó diarrea por amebas, tratada con metronidazol.

Estudios realizados previos a esta internación:

• Octubre del 2011: Angio-RMI de cráneo con gadolinio que informa alteración en intensidad de la señal de los ganglios de la base, bilaterales y simétricos, (Imagen 7-8) fundamentalmente a nivel del cuerpo de ambos núcleos lenticulares y del núcleo caudado, con discreto efecto de masa sobre la prolongación frontal del ventrículo lateral del lado derecho. Sistema ventricular de tamaño normal, con escaso edema periependimario. Sin evidencia de refuerzos patológicos tras la administración de gadolinio. Sinusitis maxilar derecha.
• Octubre de 2011: serologías no reactivas para Chagas, Sifilis, Toxoplasmosis y PCR del liquido cefalorraquídeo negativas para virus JC y virus Epstein Baar
• RMI de cráneo con contraste (Marzo 2012): alteración de la intensidad de la señal del hemisferio cerebeloso del lado izquierdo, predominante basal que muestra morfología triangular en territorio de la arteria cerebelosa postero-inferior, que presenta efecto de masa sobre los surcos corticales adyacentes y muestra una discreta heterogeneidad en T2, predominantemente hiperdensa. En T1 discretamente hipodensa. Muestra una restricción en la secuencia de difusión (Imagen 9-10).Tras la administración de gadolinio se observa refuerzo de aspecto giriforme, predominantemente cortical, pudiendo corresponder a una lesión vascular isquémica en periodo subagudo, sin poderse descartar una lesión de origen inflamatorio. A nivel supratentorial se observan múltiples lesiones en la sustancia blanca periventricular y subcortical y en región gangliobasal bilateral, hiperintensas en flair y en T2, sin refuerzos tras la administración de contraste.  La lesión en hemisferio cerebeloso de lado izquierdo muestra un mínimo efecto de masa sobre el 4° ventrículo.
• Laboratorio inmunológico (Abril 2012): Ac anti β2glicoproteina 1, FAN, Anti ADN, Anticardiolipinas IgG e IgM y ANCA no reactivos.

-Medicación al ingreso: Ritonavir, abacavir, fosampenavir, fluconazol, metronidazol, aciclovir, dexametasona, trimetropin-sulfametixasol, carbonato de calcio y complejo vitamínico B.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA: 160/100 mmHg, FC: 104 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 35,8ºC
Cabeza y cuello: Facie cushingoide. Ojos: Exoftalmos. Pterigión en ojo izquierdo. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Boca: Lesión vegetante violácea de aproximadamente 5 x 2 cm. en paladar duro derecho, otra lesión similar en amígdala derecha de 1 x 1 cm., otra en encía inferior izquierda a la altura del 3º molar de 2 x 1 cm. y dos en dorso de lengua 5 x 5 mm. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Lesiones costrosas en labios, mucosas húmedas. Cuello: Cilíndrico simétrico. No se palpan adenopatías, ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos, sin soplos. (Imágenes 3 y 4)
Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Lesiones sobre-elevadas violáceas de 5 x 5 mm en dorso y cara lateral izquierda. Columna sonora, con escoliosis de convexidad derecha, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ritmo regular. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas  Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 
Abdomen: Globuloso, con cicatriz paramedial derecha de 10 x 4 cm por apendicetomía. Lesiones aisladas sobre-elevadas violáceas de 5 x 5 mm. Hematomas periumbilicales. Sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado.
Miembros: Tono, pulsos y temperatura conservados. Hipotrofismo muscular con fuerza disminuida. No se palpa edemas ni adenopatías. Lesiones aisladas de similares características a las del resto del cuerpo. Escara sacra grado 1 y escara maleolar externa izquierda grado 2 con eritema perilesional, sin secreciones.(Imágenes 5 y 6).
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales y sensibilidad conservados. Paresia braquial izquierda 3/5 y crural izquierda 2/5.Respuesta plantar bilateral indiferente.
Genitales: Testículos en bolsas, escroto sin lesiones. Pene con lesiones sobre-elevadas violáceas en glande, surco balanoprepucial y prepucio, sin secreciones.
Tacto rectal: Sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable. Próstata de tamaño y consistencia conservada, surco medio conservado, indolora.

Laboratorio:

Estado Ácido Base

Orina completa:

 pH 6, densidad 1033, glucosa 12.7 g/l, cuerpos cetónicos +++. Hemoglobina +. Sedimento: Hematíes 10 a 15 por campo, leucocitos escasos, células epiteliales escasos.

Radiografía de tórax de frente y perfil:

Elevación de hemidiafragma derecho. Radiopacidad heterogénea de bordes mal definidos paracardíaca derecha. Radiopacidad en campo medio y base izquierda heterogénea de bordes mal definidos. Índice cardiotorácico conservado. Seno costo-diafragmático derecho libre, no se visualiza el izquierdo. (Imagen 1 y 2).

Ecografía abdominal y renal:

Hígado: Aumentado de ecogenicidad compatible con cierto grado de esteatosis, no se observa MOE. Vesícula: de paredes finas contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas: de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados, no se visualiza dilatación de conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal, vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal, vía excretora de calibre conservado, se observa imagen de litiasis de 9 mm en cálices inferiores.    

Evolución:

Al ingreso presenta registros de hiperglicemia con cetonemia y cetonuria positiva, sin acidosis, por lo que comienza tratamiento con Insulina NPH, con requerimientos en aumento.
Se detecta además hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, se interpreta como secundarios a fármacos, por lo que se suspenden las drogas antirretrovirales, se descienden la dosis de corticoides y comienza tratamiento con fenofibrato.
Presenta registros hipertensivos, por lo que comienza tratamiento con enalapril.

Estudios pendientes:

Hb glicosilada.
Nuevo perfil lipídico con HDL, LDL y triglicéridos.