Presentación del caso clínico

Dra. Virginia Alonso

Enfermedad actual
Un mes previo ingresa a unidad de terapia intensiva, por cuadro interpretado como neumonía aguda de la comunidad asociada a edema agudo pulmón y reagudización de su insuficiencia renal crónica requiriendo hemodiálisis de urgencia. Realiza tratamiento antibiótico. No requirió uso de drogas inotrópicas ni asistencia respiratoria mecánica. Por buena evolución pasa a sala general, iniciando diálisis trisemanal.
El día 16 de internación en sala general comienza con registros febriles diarios que se mantienen hasta la fecha.
En busca de la etiología del síndrome febril se realizan diversos estudios complementarios.

Antecedentes
Síndrome urémico hemolítico a los 9 meses de vida. Se desconoce función renal al alta de esta internación.
A los 15 años se constata insuficiencia renal con empeoramiento progresivo de esta esta requerir a los 20 años hemodiálisis. Durante 1 año dializó por fístula antebraquial izquierda. Se desconoce función renal al alta de esta intenación.
A los 21 años de edad fue trasplantada de riñón de donante vivo. Como complicación presento rechazo agudo del órgano trasplantado, el cual evoluciono con buena respuesta luego del tratamiento inmunosupresor.
A los 29 años se diagnostica rechazo crónico constatado por biopsia renal (uremia de 96 mg/dl y creatininemia de 2.6 mg/dl).
Trombosis venosa profunda en el año 2009 que requirió anticoagulación durante un año, con desarrollo de síndrome postrombótico.
Pancreatitis a los 27 años, con posterior realización de colecistectomía.
Medicación habitual: amlodipina 15 mg día, losartán 25 mg día, atenolol 50 mg día, omeprazol 20 mg cada 12 horas, calcitriol, sirolimus 2mg día, azatioprina 50 mg día, prednisona  10mg día, lorazepan 2mg día, sertralina 50mg día mirtazapina 15 mg día.

Examen fisico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma.

Signos vitales PA: 135/95 mmHg, FC: 96 lpm, FR: 20 rpm, T: 36.7 ºC, Saturación 92% con FiO2 al 21%.

Cabeza y cuello Normocéfalo cabello bien implantado, conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, MOE completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semi-húmedas. Cuello: cilíndrico simétrico, no palpo adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, sin soplo carotideo.

Tórax Diámetro anteroposterior aumentado. Sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora, indolora. Cifosis dorsal. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular Ruidos normofoneticos. Soplo sistólico polifocal 4/6 que no irradia, sin R3 ni R4.

Ap. Respiratorio Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Rales crepitantes en ambas bases a predominio de base pulmonar izquierda que llega hasta campo pulmonar medio.

Abdomen: Globuloso. Presenta cicatriz para mediana supra e infraumbilical derecha. Sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco derecho donde se palpa injerto  aumentado de consistencia. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Presenta disminución del vello. Sin edemas ni adenopatías. Presenta múltiples hematomas a nivel de miembros superiores.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales, sensibilidad y motilidad conservados. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio

Orina del ingreso: densidad 1008, ph 5, proteínas 0.75 gs/l, hb +, hematíes 6-7, leucocitos 1-2, células epiteliales 10.

ECG del ingreso: ritmo sinusal 95 latidos/ minutos, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.46 seg, AQRS 10°, sobrecarga auricular izquierda, T negativa en V1.

ECG a los 25 días de internación: ritmo sinusal latidos/ minutos, PR 0.16 seg, QRS 0.08, QT, AQRS 20º, sobrecarga auricular izquierda, con alternancia eléctrica.

Rx de tórax a los 17 días de internación: figura nº1.

Ecografía pleural a los 18 días de internación: con escaso derrame pleural izquierdo.

Tac de tórax a los 20 días internación: Figura nº2

Ecocardiograma a los 21 días internación: derrame pericárdico severo con colapso parcial de aurícula derecha, flujo mitral presenta patrón compatible con taponamiento, dilatación leve de aurícula izquierda, función sistólica ventrículo izquierda normal.

Ecocardiograma a los 28 días internación: derrame pericárdico severo principalmente sobre pared libre de ventrículo izquierdo, con colapso parcial sobre techo de aurícula derecha.

Ecocardiograma a los 38 días de internación: persiste con derrame pericárdico moderado sin compresión de cavidades derechas

Pericardiocentesis a los 28 días de internación: Citofísicoquímico: hemático con coágulos, glucosa 1.21 g/l, LDH 868 UI/l.

Ecografía de riñón trasplantado: en fosa iliaca derecha, tamaño y forma normal, vía excretora de calibre conservado al igual que la ecoestructura, con  parénquima homogéneo y espesor cortico medular conservado sin imágenes de urolitiasis

Hemocultivos del ingreso: 1 de 2 stafilococo epidermidis (contaminado)

Urocultivo del ingreso: E. coli sensible a AMS cefalotina y Cotrimoxazol. Resistente a ampicilina, Ciprofloxacina.  

Hemocultivo a los 8 días internación: negativos definitivos

Hemocultivo  y retro-hemocultivo  de catéter de hemodiálisis a los 20 días de internación: negativo definitivo

Hemocultivo  y retro-hemocultivo  de catéter de hemodiálisis a los 34 días internación: negativo definitivo.

Urocultivo: negativo definitivo.

Coprocultivo a los 20 y 30 días de internación: abundante desarrollo de levaduras, negativo para toxina de Cl dificile.

Urocultivo a los 37 días de internación: pendiente

Liquido pericárdico: Cultivo para gérmenes comunes negativo definitivo. Examen micológico negativo a la fecha, tinción  Ziehl Neelsen negativo, pendiente cultivo. Citología y biopsia de ventana pericárdico pendiente.

Hemocultivo micológico a los 22 días de internación: negativos a la fecha

Fondo de ojo a los 22 días de internación: normal

TC tórax, abdomen y pelvis con contraste a los 37 días de internación: Figura nº3.

Evolución
En terapia intensiva realiza tratamiento por el diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad con vancomicina más piperacilina-tazobactan durante 14 días con buena respuesta.
A los 17 días de internación por continuar con registros febriles acompañados de diarrea líquida sin moco, ni pus ni sangre, sin vómitos, ni dolor abdominal, con mejoría de síntomas respiratorios, sin síntomas urinarios ni dolor en zona de riñón trasplantado y sin signos de flogosis en catéter de hemodiálisis (catéter yugular izquierdo) se decide realizar radiografía de tórax donde se evidencia radiopacidad a nivel de lóbulo inferior izquierdo que hace signo de la silueta, con borramiento de seno costo-diafragmático izquierdo, interpretándose como probable derrame pleural. Se toman retrohemocultivos, hemocultivos, urocultivos, coprocultivos y toxina para clostridium dificile. Se decide comenzar nuevamente con metronidazol, vancomicina y piperacilina tazobactan, interpretando como focos infecciosos el respiratorio vs abdominal. Se  realiza ecografía de pleura, con escaso derrame pleural izquierdo, por lo cual no se realiza toracocentesis.
Presenta mejoría de síntomas digestivos y sin aislamientos en dichos cultivos.
Se suspende la medicación inmunosupresora y se disminuye dosis de prednisona a 5mg día.
Se toman hemocultivos micológico y se realiza fondo de ojo, en búsqueda de micosis sistémica, los cuales son negativos.
A los 20 días de internación se realiza  TAC Tórax  evidenciando foco neumónico de escasa jerarquía, asociado a derrame pericárdico severo, también diagnosticado por ecocardiograma. Dicho proceso es interpretado como pericarditis urémica secundaria a déficit en las secciones de hemodiálisis por lo cual comienza con plan de diálisis diaria. A los 7 días de haber comenzado con esta terapia se repite el ecocardiograma que no evidencia cambios. Por lo tanto se solicita la realización de pericardiocentesis que informa líquido  hemático con coágulos, glucosa 1.21 g/l, LDH 868 UI/l (el resto del estudio físico-químico del liquido no pudo ser realizado debido a que el material se encontraba coagulado)
A los 26 días de internación el servicio de cirugía le realiza drenaje con ventana pericárdica, tomando líquido para cultivo de gérmenes comunes, micológico, bacilos ácido alcohol resistente, citología, con toma de biopsia. Se drena aproximadamente 500 ml de débito sero-hemático, retirando el drenaje a las 72 horas. Dichos cultivos son negativos a la fecha.
A los 30 días de internación por empeorar curva febril,  se decide cambiar esquema a vancomicina y meropenem, sin foco claro, tomando nuevos cultivos, sin aislamientos.  Se agrega hidrocortisona en dosis 50mg cada 6 horas, por interpretar como causa de fiebre rechazo de injerto.
A los 35 días se realiza ecografía de injerto renal el cual no presenta alteraciones.
A los 36 días de internación agrega síntomas urinarios bajos, por lo cual se toma urocultivo, con resultado pendiente.
A los 38 días de internación se decide realizar ecocardiograma de control evidenciando derrame pericárdico moderado sin signos de taponamiento. Se realiza tomografía de tórax y abdomen en la cual se constata consolidaciones parénquima pulmonar sin cambios, sin derrame pleural. Hepatomegalia homogénea. Ambos riñones atróficos con injerto renal en fosa iliaca derecha. Se evidencia colédoco de 16 mm a nivel retro pancreático.  Colecciones liquidas anexiales bilaterales. Se evidencia a nivel de tejido graso de pared abdominal anterior múltiples imágenes hipodensas la de mayor tamaño 5 x 2 cm las cuales podrían corresponder a hematomas. Sin líquido libre. Se constata en el laboratorio elevación de enzimas de Colestasis, con bilirrubina normal, con hemograma sin eosinofilia.
La paciente evoluciona normotensa, con un subfebril día, con buen estado general, actualmente en día 8 meropenem,  23 vancomicina y 10 metronidazol. Actualmente en plan de diálisis diario.

Pendiente:
Citología de líquido pericárdico. Biopsia pericárdica. Urocultivo