Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Piñero

Enfermedad actual:

Comienza  4 días previos a la consulta con Astenia. A las 48 hs agrega dolor abdominal  difuso, tipo continuo, de intensidad 9/10 y distensión abdominal, por lo que consulta. Se realiza  paracentesis que descarta Peritonitis Bacteriana Espontanea. Se da de alta con Espironolactona. Luego de 48 hs, de la primera consulta, comienza con vómitos biliosos, fiebre (38,5 °C) y diarrea acuosa sin moco, pus ni sangre, con empeoramiento del estado general, por lo cual consulta. Niega  síntomas urinarios, respiratorios, hematemesis o melena.

Antecedentes personales:

• Cavernomatosis portal.
• Múltiples internaciones por Hemorragia Digestiva Alta por ruptura varicial, última en octubre del 2011, que requirió UTI. Se realizo VEDA, con colocación de 4 bandas, Terlipresina y Octeótride. Realizo tratamiento con Ceftriaxona por 7 días. En la VEDA se diagnosticaron várices esofágicas grado 2 y gastroduodenopatía hipertensiva.
• Internación por Peritonitis Bacteriana Espontanea en abril del 2012. Liquido ascítico: 37500 elementos/mm3 (95% PMN), glucosa 0,56 g/l, proteínas 6 g/l. Realizo tratamiento con Ceftriaxona 7 días. Liquido de control 48 hs posteriores: 700 elementos/mm3.
• Ex tabaquista de 3 paquetes año
• Alergia a Ciprofloxacina
• Niega etilismo
• Niega ADVI, ADVP
• Medicación habitual: Espironolactona 100 mg/día y Propanolol 40 mg/día

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona levemente enferma.
Signos vitales:  
TA 120/90 mmHg, FC 100 lpm, FR 20 rpm, Tº 37.8ºC, saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiente.
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragía, trago negativo. Piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, mucosas húmedas. 
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Mamas: globulosas, sin nódulos ni depresiones ni secreción por el pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito ni latidos patológicos. Ruidos normo fonéticos. Se ausculta soplo sistólico polifocal 3/6 sin R3 ni R4. 
Abdomen: Distendido. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso a la palpación difusa, con predominio en epigastrio y fosa ilíaca derecha, con defensa y descompresión. Hígado borde superior 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a 3 cm de reborde costal, no palpo bazo. Traube ocupado. Matidez desplazable. RHA conservados.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados, no ausculto soplo.  No palpo edemas ni adenopatías. 
Examen neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Sin signos de encefalopatía (sin Flapping ni rueda dentada). Marcha, equilibrio y coordinación conservados. Babinsky negativo bilateral.
Examen proctológico: No se visualizan lesiones en región anal. No se realiza tacto rectal.

Laboratorio:

Liquido ascítico 48 hs previas al ingreso: Amarillo límpido, glucosa 1,26 g/l, proteínas 1,5 g/l, albúmina 0,5 g/l, colesterol total 6 g/l, Triacilglicéridos 13,7 g/l, colinesterasa 148 UI/l, amilasa 26 UI/l, LDH 22 UI/l, pH 7,5, elementos 50/mm3.

Liquido Ascítico al ingreso:  Amarillo turbio, glucosa 0.59 g/l, proteínas 5 g/l, albúmina 3.1 g/l, colesterol total 13 mg/dl, triglicéridos 11 mg/dl, colinesterasa 490 UI/l, amilasa 28UI/l, LDH 133 UI/l, pH 7.32, Rivalta Positivo, elementos 29000/mm3 (90 % PMN).  GASA 2.93

Orina completa: Rojiza, opalescente, pH 6, Densidad 1024, Proteìnas 4.44 g/l, Hemoglobina 3+, hematíes 10-16 por campo, leucocitos 5 por campo, células epiteliales >20 por campo.

Rx. de tórax: Figura 1.

Rx. de Abdomen: Figura 2.

Ecografía abdomino-renal: 

Hígado: forma y tamaño conservado, aumento de la ecogenicidad vascular. Vesícula: paredes engrosadas (7mm), alitiásica.  Vía Biliar de calibre conservado. Bazo: esplenomegalia homogénea. Mide 16 cm. Riñones: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Importante cantidad de líquido interasas, en ambas fosas iliacas y espacios parietocólicos.

TC de abdomen con contraste: Figura 3 y 4.

Serologías: HIV, VHC, VHB: Hemocultivos: Negativos

Cultivo de líquido ascítico: Negativo.

Evolución: 

La paciente realizo tratamiento con Piperacilina/Tazobactam y Vancomicina durante 7 días. Realizo además Propanolol 60 mg/día VO. Evoluciono normotensa y afebril con mejoría del estado general y signo- sintomatología abdominal, con disminución de la ascitis. Se intento realizar paracentesis de control a las 48 hs, sin rédito debido a la escasez de este.

Estudios pendientes:

• Ecografía Doppler de eje portal.
• Laboratorio Inmunologico (FAN; ANCA; ANA; Anti LKM, Ac. Antimitocondriales, Anti ADN, Anticardiolipinas)
• Frotis de sangre periférica.