|
Presentación del
caso clínico
Dra. Arnoldi Julia
Enfermedad actual:
Paciente de 59 años de edad que refiere cuadro de 7 días de evolución de dolor abdominal a nivel de epigastrio con irradiación a dorso acompañado de pirosis que cede parcialmente con la administración de ranitidina. Consulta al Servicio de Guardia por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre con escalofríos y astenia. Refiere tos crónica asociada al hábito tabáquico la cual no presentó modificaciones en los últimos días, negando disnea.
Antecedentes personales:
- Infarto agudo de miocardio en el año 2004.
- Depresión mayor en tratamiento con lorazepam 2.5 mg/día.
- Dislipemia, sin tratamiento en la actualidad.
- Tabaquista de 60 paquetes/año.
- Etilista de 120 g/día.
- Ocupación: Pintor de autos.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 32 rpm, Tº: 35.5ºC. SatO2: 94% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Escaso muguet en paladar duro. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan ganglios, ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio parcial.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. Difícil auscultación por la interposición de ruidos respiratorios, impresiona soplo sistólico en foco mitral sin irradiación. No se auscultan R3, R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal. Rales crepitantes en ambas bases pulmonares. Sibilancias inspiratorias y espiratorias bilaterales.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Hígado palpable a 3 cm por debajo del reborde costal derecho. No palpo bazo. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Miembros inferiores: hipotróficos, territorios varicosos. Acropaquias en manos.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 3 |
Día 6 |
Día 10 |
Día 14 |
Hemoglobina (g/dL) |
12.1 |
10 |
9 |
10.5 |
8.6 |
Hematocrito (%) |
34 |
29 |
30 |
34.1 |
26.8 |
Leucocitos (cel/mm3) |
10000 |
9800 |
18760 |
14450 |
13940 |
Plaquetas (cel/mm3) |
185000 |
285000 |
400000 |
378000 |
222000 |
Glicemia (mg/dL) |
120 |
137 |
106 |
143 |
135 |
Uremia (mg/dL) |
55 |
35 |
95 |
65 |
54 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.9 |
0.8 |
0.9 |
0.6 |
0.5 |
Natremia (mEq/L) |
135 |
139 |
143 |
149 |
145 |
Potasemia (mEq/L) |
3.54 |
3.19 |
4.83 |
4.01 |
3.8 |
Cloremia (mEq/L) |
102 |
107 |
110 |
111 |
110 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
|
|
|
|
1.42 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
|
|
|
|
0.72 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
|
|
|
|
0.7 |
TGO (UI/L) |
|
|
|
|
23 |
TGP (UI/L) |
|
|
|
|
22 |
FAL(UI/L) |
|
|
|
|
76 |
GGT (UI/L) |
|
|
|
|
154 |
LDH (UI/L) |
|
|
|
|
525 |
Proteínas Totales (g/dl) |
|
|
|
|
5.9 |
Albúmina (g/dl) |
|
|
|
|
3.02 |
VES (mm/h) |
80 |
|
|
|
|
Acido Láctico (mmol/l) |
|
2.3 |
|
|
0.6 |
Estado ácido-base:
|
Ingreso |
3° Día |
6° Día |
10ºDía |
14ºDía |
pH |
7.44 |
7.41 |
7.11 |
7.38 |
7.45 |
PCO2 (mmHg) |
30.3 |
32.4 |
77.9 |
54.9 |
45.7 |
PO2 (mmHg) |
53.8 |
139 |
93.2 |
72.9 |
90.3 |
EB |
-2.6 |
-3.4 |
-5.8 |
5.4 |
6.6 |
HCO3 st (mmol/L) |
20 |
21.6 |
19 |
28.5 |
29.7 |
HCO3 r (mmol/L) |
20.3 |
20.5 |
24.3 |
32 |
31.5 |
% de saturación |
89.5 |
86.2 |
92.3 |
93.7 |
97.6 |
FiO2 (%) |
21 |
50 |
100 |
50 |
40 |
Telerradiografía de Tórax Frente de pie al igreso: El índice cardiotorácico impresiona conservado. Hilios aumentados de tamaño. Senos costodiafragmáticos ocupados.
TAC Tórax con contraste EV al ingreso: Engrosamiento de septos inter e intralobulillares de distribución parahiliar en ambos lóbulos superiores que respeta espacio subpleural asociado a engrosamiento peribroncovascular y opacidades en vidrio esmerilado en relación a fibrosis secundaria. Aisladas bullas biapicales. Derrame pleural bibasal.
Laboratorio inmunológico:
- Proteinograma por electroforesis:
- Proteínas totales: 6.30 g%
- Albúmina: 2.9g%
- Alfa1 antitripsina: 0.57g% (0.09-0.18)
- Alfa2 macroglobulina: 1.2g% (0.48-0.73)
- Beta1 haptoglobina: 0.52g% (0.4-0.6)
- Beta2 trasferrina: 0.4g% (0.13-0.33)
- Inmunoglobulinas: 0.72 g% (0.53-1.2)
- CH 50: 20 UCH50/ml (24-56)
- C3: 165 mg/dl (103-145)
- C4:19 mg/dl (20-50)
- Factor antinuclear (FAN): Negativo.
- ANCA: Negativo.
- Ac. Anti-membrana basal glomerular: Negativo.
- Ac. Anti-proteinasa 3: Negativo.
- Ac. Anti-mieloperoxidasa: Negativo.
Otros:
- Dímero D: 88 ng/ml (0-500) (Día 3).
- Virus Influenza A H1N1: No detectable.
- Virus Influenza A sin tipificar: No detectable.
- Virus Influenza B: No detectable.
- Virus Influenza A estacional: No detectable.
- Serología para HIV, VHB y VHC no reactivas.
Electrocardiograma (Día 5): Ritmo regular, auricular. P: 0.08”; QRS 0.10”; AQRS 40º; Q y T (–) en DIII. Extrasístoles supraventriculares aisladas.
Ecocardiograma (Día 5): VI de diámetros normales. Aquinesia inferobasal y posterior. FSVI límite con fracción de eyección de 50-55%. AI dilatación moderada (25mm área). Insuficiencia mitral severa. Morfología normal sin rotura de cuerdas tendinosas, no impresiona de característica mixomatosa ni reumática. Insuficiencia tricuspídea leve a moderada. PSAP 56 mmhg. Sin derrame pericárdico.
TAC Tórax con contraste EV (Día 13): Importante derrame pleural de vértice a base en ambos campos pulmonares, con atelectasia del parénquima subyacente. Ocupación del espacio alveolar a predominio de ambos ápices pulmonares con signos de broncograma aéreo. Engrosamiento de septos interlobulillares. Áreas parcheadas en vidrio esmerilado e imágenes quísticas biapicales que impresionan bronquiectasias. Estructuras ganglionares mediastinales, algunas en rango megálico, también axilares. Escasa cantidad de líquido perihepático.
Toracocentesis (Día 14): Líquido pleural de aspecto límpido seroso. Glucosa 1.36 g/l; Proteínas 11g/l; Albúmina 6 g/l; Colesterol Total 17 mg/dl; Triglicéridos 18 mg/dl; Colinesterasa 492 UI/l; Amilasa 8 UI/l; LDH 147 UI/l. pH 7.55. Rivalta: negativo; Elementos 35/mm3. (Líquido pleural compatible con trasudado).
Evolución:
Al ingreso, tras los hallazgos clínicos y radiológicos, se interpreta el cuadro como posible intersticiopatía de base con neumopatía infecciosa asociada. Se decide su internación en sala general e inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam y claritromicina.
48hs posteriores al ingreso presenta cuadro de insuficiencia respiratoria por lo cual ingresa a Unidad de Terapia Intensiva, en donde se adiciona al tratamiento oseltamivir. Por sospecha de tromboembolismo de pulmón se solicita dimero D que es normal y angio-TAC de tórax que descartan esta sospecha.
Inicialmente se realiza ventilación mecánica no invasiva. Al tercer día de internación en UTI presenta edema agudo de pulmón, requiriendo inotrópicos durante 5 días y de ARM hasta la fecha.
Como otras complicaciones presenta episodios de fibrilación auricular de alta respuesta con resolución tras el tratamiento con digoxina. Posteriormente presenta episodios de taquicardia ventricular monomorfa sostenida que se interpretan como secundarios a intoxicación digitálica.
Al 11º día de internación en UTI se realiza nueva tomografía de tórax la cual evidencia progresión del derrame pleural bilateral. Se realiza toracocentesis obteniendo líquido compatible con trasudado.
Actualmente cursa 15º día de internación manteniéndose afebril desde el ingreso con hemocultivos negativos. Continúa en tratamiento con ampicilina-sulbactam, habiendo completado 5 días al inicio del esquema con claritromicina y oseltamivir.
Queda pendiente la realización de toracoscopía con toma de biopsia, la cual aun no puedo realizase por el estado clínico del paciente.
Estudios pendientes:
- Toracoscopía con biopsia pulmonar.
|
|
|
Discusión |
|
La discusión de este seminario
corresponde al 23 de Agosto de 2012, a
cargo de Dra Rodil Agustina |
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
