Discusión del caso clínico

Dra. Orive Mariana

El caso en discusión es el de una paciente mujer de 39 años HIV y VHC, con hiponatremia y ascitis.

Como problemas en esta paciente encontramos:

• VHC fase cirrótica con tratamiento diurético
• HIV con CD4 630 en tratamiento con tenofovir, emtricitabina y nevirapina
• Cáncer de cérvix tratado con Leep y braquiterapia
• Ascitis a tensión de aspecto turbio con predominio mononuclear
• Encefalopatía hepática
• Hiponatremia severa

Para abordar y tratar exitosamente la ascitis en un paciente resulta fundamental conocer su etiología. Para orientarnos en este aspecto el Gradiente albumina sero ascítico del líquido nos permite conocer con una elevada especificidad si hay o no hipertensión portal. En un 5 % de las ascitis se encuentran más de un factor etiológico.

El 90% de los pacientes cirróticos con ascitis el tratamiento con restricción del sodio (a menos de 88 meq/día) y diuréticos suelen ser efectivos. En los pacientes con persistencia de la ascitis debe sospecharse la falta de adherencia al tratamiento dietético o diurético o consumo de AINES, que en el caso del incumplimiento dietario puede ser verificado a través del sodio urinario de 24hs. El 10% de los pacientes tienen ascitis resistente al tratamiento diurético. Estos pacientes suelen tener una excreción de sodio menor a  50 mEq/8 h

Ascitis resistente al tratamiento diurético: se denomina así cuando cumple 1 o 2 de los siguientes criterios:

•  no pueden movilizar ascitis a pesar de tratamiento diurético a dosis máxima (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160mg/día) con una orina de 24hs con una excreción de sodio inferior a 78 meq
• presentan complicaciones que limitan el tratamiento diurético: falla renal y disbalance hidroelectrolítico

 La sobrevida de pacientes que presentan ascitis resistente al tratamiento diurético es inferior al 50% en 2 años.

En pacientes con cirrosis inicialmente respondedora a diuréticos que desarrollan resistencia al tratamiento se debe pensar que la primera causa es generalmente la progresión de la enfermedad hepática, sin embargo podría también deberse a budd-chiari o al desarrollo de un hepatocarcinoma. La paciente no tiene imágenes indirectas de Tac compatibles con trombosis de venas supra hepáticas. El valor de alfafetoproteina fue elevado en los últimos 2 dosajes, por ahora no se evidenciaron masas hepáticas.

Otro factor que podría haber influido en el empeoramiento de la insuficiencia hepática es el tratamiento con NEVIRAPINA, la cual está contraindicada en pacientes cirróticos Child Pugh B o C por la posibilidad aparición de insuficiencia hepática y encefalopatía. Sería recomendable cambiar el tratamiento antirretroviral en esta paciente.

En el escenario de ascitis refractaria la hiponatremia es un hallazgo habitual y tiene relación directa con el pronóstico del paciente. Uno de los factores que interviene en la génesis de esta hiponatremia es la vasodilatación sistémica que provoca caída en la presión arterial. Esto determina la secreción de ADH, reteniendo de esta manera agua libre, con la consiguiente disminución de la natremia. La reducción de los niveles de presión en los baroreceptores carotideo y renal activan al sistema nervioso simpático y al sistema renina angiotensina y aldosterona. Valores de sodio debajo de 125 meq/L frecuentemente se asocian a síndrome hepatorenal.

Los diuréticos pueden disminuir la perfusión celular empeorando el trastorno.

La corrección de la hiponatremia con soluciones salinas no modifica la causa subyacente, a menos que sea en el contexto previo al trasplante hepático.

Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la hiponatremia son:

La restricción hídrica no tiene beneficios demostrados.

 Antagonista de los receptores de angiotensina: tolvaptan en el ensayo SALT que evaluó 111 pacientes demostró poder subir los valores de sodio a 135 meq/L. Los efectos adversos encontrados fueron la poliuria y polidipsia, y más raramente (1,8%) la injuria neurológica por rápida corrección del trastorno. Esta medicación tiene un costo elevado.
Las medidas terapéuticas que demostraron efectividad en estos pacientes fueron el trasplante hepático efectivo, la colocación de un stent porto sistémico trasyugular intrahepatico (TIPS) o un shunt peritoneo venoso.
El TIPS aumenta la diuresis y reduce la ascitis sin necesidad de diuréticos en el 75% de los pacientes. Sin embargo no modifica la mortalidad y aumenta la incidencia de encefalopatía hepática.
Fue un estudio multicentrico prospectivo que incluyo 109 pacientes, en los que se comparó la efectividad para el tratamiento de ascitis refractaria con TIPS (52 pacientes) vs paracentesis con evacuación de grandes volúmenes con reposición de albúmina (57 pacientes). Los endpoint fueron la ocurrencia de ascitis sintomática y mortalidad. El TIPS fue superior en el tratamiento de la ascitis, pero la mortalidad fue idéntica en ambos grupos. Hubo mayor incidencia de encefalopatía severa en el grupo TIPS. No hubo diferencias significativas en ambos grupos de insuficiencia renal o sangrado variceal. Tampoco se evidenciaron cambios en las visitas a la guardia y las hospitalizaciones.

Buscando en la paciente otras causas de hiponatremia que puedan agravar la hiponatremia dilucional por su disfunción hepática. Me pregunto si la infección por HIV puede estar agravando la hiponatremia. El HIV puede relacionarse con hiponatremia por SIADH (desencadenado por neumonía, malignidad o infecciones ocultas), depleción de volumen (secundario a diarreas) o insuficiencia suprarrenal (por adrenalitis infecciosa, TBC o afectación por el propio HIV). La paciente en discusión no presenta hallazgos clínicos compatibles con ninguno de estos trastornos.
Debido a las características macroscópicas del líquido ascítico y al antecedente de cáncer de cérvix me pregunto si esta paciente puede tener sobreagregada  a su ascitis por hipertensión portal una ascitis por carcinomatosis peritoneal
En nuestro hospital se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico que  incluyó 13 casos con ascitis secundaria a carcinomatosis peritoneal (CP) y se los comparó con 36 pacientes con ascitis de etiología cirrótica sin evidencia de neoplasias, de características similares en cuanto a sexo y edad. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de proteínas, colinesterasa, colesterol total y lactato-deshidrogenasa (LDH) del LA entre los pacientes con ascitis maligna respecto a los pacientes con ascitis cirrótica p <0,0001. Los puntos de corte que identificamos para el diagnóstico de ascitis maligna fueron los siguientes: proteínas > 20 g/L; colinesterasa > 1000 UI/L; colinesterasa > 450 UI/L, Colesterol Total > 27 mg/dl; LDH > 200 UI/L. Ninguna de estos valores coincide con los de la paciente en discusión. Otros trabajos también describen aumento de la LDH, del colesterol y de la fibronectina en la ascitis maligna. Encontrar valores normales tiene un valor predictivo negativo de 92%.
Dentro de los estudios complementarios realizados a la paciente tenemos una TAC abdominal con contraste que no muestra un refuerzo patológico peritoneal y una ecografía ginecológica por vía abdominal que se informa como compatible con secundarismo peritoneal. De estos dos métodos la TAC tiene mayor sensibilidad para la detección de patología peritoneal, siendo ligeramente mejor como método de detección la RMI.
Pensando en descartar una TBC peritoneal, la paciente no tiene el cuadro característico, no tuvo fiebre (presente en el 62% de los casos). Esta entidad suele darse con mayor frecuencia con un recuento de CD 4 inferior a 85 y suelen tener una historia previa de TBC pulmonar. El líquido ascítico suele tener un recuento leucocitario medio de 751/mm3 con predominio mononuclear, proteínas mayores a  3.1 g/dl y LDH: 351 IU/l. El diagnóstico de TBC peritoneal en un paciente con cirrosis dificultoso, la enzima ADA tiene menos sensibilidad, los cultivos tienen 60% de sensibilidad y la metodología diagnóstica más recomendada es la peritoneoscopia.
Finalmente la descompensación actual de la cirrosis puede ser explicada por una hepatitis crónica por VHC. En la coinfección VHC y HIV, el HIV altera la historia natural de la hepatitis C:

1. Eleva la carga viral HCV
2. Favorece la transmisión
3. Acelera la fibrosis aumenta  3.6 veces el riesgo de cirrosis
4. Incrementa la aparición del HCC (los controles de alfafetoproteina y imágenes deben ser rigurosos)

El tratamiento en los coinfectados con recuento de CD4+ ≥200 células/mm3 deben ser  con PEG IFN – RBV, a menos que exista una contraindicación para el uso de RBV.  En la hepatitis crónica y cirrosis compensada HCV el periodo de tratamiento es de 48 semanas, independientemente del genotipo del HCV, prolongando la duración para genotipos 1 y 4. La evaluación de la respuesta al tratamiento es la respuesta virológica: HCV RNA no detectable en suero (método cualitativo). Se evalúa intratratamiento (semana 12 y/o semana 24), al finalizar la terapia, y a los 6 meses.
El transplante hepático constituye la única alternativa terapéutica definitiva en determinados pacientes infectados por HIV, que presentan enfermedad hepática terminal por infección HCV.  La supervivencia a los 3 años del transplante hepático es similar a la de los pacientes con monoinfección por HCV.  Sin embargo debido a que la paciente tiene además una neoplasia subyacente no podría entrar en lista de trasplante hasta demostrar 5 años con remisión de enfermedad.
Como conclusión creo que en esta paciente VHC y HIV con cirrosis descompensada y ascitis refractaria con hiponatremia severa la causa para su descompensación actual es la hepatitis crónica por VHC. Planteo la posibilidad de iniciar tratamiento con interferón pegilado y ribavirina y considerar cambiar el tratamiento con nevirapina. Por el momento extremaría medidas de tratamiento medico, realizaría la vacunación contra los otros virus hepatotropos y si empeorara considerar la posibilidad de TIPS y trasplante.

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