Presentación del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

Enfermedad actual:

De 3 meses de evolución refiere astenia, hiporexia, pérdida de peso y cambios en el estado anímico. Durante el último mes agrega dolor en fosa lumbar izquierda, de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, a predominio vespertino, que en ocasiones la despierta del descanso nocturno, disminuye en posición de decúbito dorsal y lateral izquierdo y cede temporalmente con analgésicos comunes.
Veinte días previos a la consulta comienza con cefalea de intensidad 8/10 de tipo opresiva en región frontal derecha, que cede con analgésicos comunes.
Desde el comienzo del cuadro actual refiere consumo de analgésicos antiinflamatorios no esteroides en forma reiterada, entre los cuales menciona Naproxeno y Paracetamol vía oral y Diclofenac vía endovenosa  e intramuscular.
Se realiza Tomografía abdominal y pélvica con contraste y se decide su internación para estudio y diagnóstico.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años en tratamiento con Enalapril, con adecuados controles de cifras tensionales.
• Dislipemia en tratamiento con Estatinas.
• Hernia discal lumbar con compresión del nervio ciático derecho.
• Quirúrgicos: Apendicetomía, extirpación de trompa derecha y colecistectomía en un mismo tiempo quirúrgico por peritonitis apendicular hace aproximadamente 30 años.
• Niega alergia a medicamentos.
• Niega antecedentes traumáticos.
• Tabaquista de 15 paquetes/año.
• Niega consumo de alcohol u otras drogas.
• Antecedentes ginecológicos: gesta 2 Cesáreas 2, menopausia a los 40 años. Sin controles ginecológicos.

Antecedentes familiares.

• Madre fallecida infección en SNC.
• Padre fallecido por neoplasia hepática.
• Cinco hermanos, una hermana fallecida por ruptura de aneurisma cerebral, otra fallecida a los 27 años por crisis hipertensiva, 2 hermanos vivos sanos, hermana viva hipertensa.
• Dos hijos vivos sanos.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada globalmente.Normotensa y afebril

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpa tiroides. Se palpan ganglios submaxilares que no impresionan aumentados de tamaño, móviles, indoloros.  Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo; pulso carotídeo simétrico sin soplos

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Mamas situación, forma, tamaño normal, sin lesiones, retracciones ni secreción por el pezón, sin tumoraciones palpables.

Aparato cardiovascular: No se observa latido patológico; no se palpa frémito ni latido patológico Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados

Abdomen: globuloso, sin circulación colateral. Cicatriz mediana suprainfraumbilical. Blando, depresible, levemente doloroso en forma difusa, a predominio de flanco izquierdo. Hígado borde superior a nivel del 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel del reborde costal. No palpo bazo. Puñopercusión negativa bilateral. Ruidos hidroaéreos positivos. No se ausculta soplo.

Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservadas. No palpo edema ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Signos meníngeos negativos

Piel: hiperpigmentación de párpado superior e inferior bilateral, hiperpigmentación en región cervical posterior. Livedo reticularis en miembros superiores e inferiores bilateral.

Genitales: sin lesiones

Estudios complementarios:

Orina completa:

PH 5, Densidad 1017, Hemoglobina +, Leucocitos 1, células epiteliales 1.

Índices urinarios:

Urea 930 mg/dl Creatinina 54 mg/dl Sodio 65 mEq/lt Potasio 20 mEq/lt Cloro 63 mEq/lt

Rx tórax frente y perfil:

Índice cardiotorácico conservado.  Aorta de trayecto  normal, de calibre aumentado, arco aórtico prominente. Sin lesiones pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres. (Imágenes 1 y 2).

Ecografía renovesical:

Ambos riñones de situación y forma normal. Derecho: 9,4 x 4,1 x 5,3 cm. Polo inferior dos formaciones quísticas de 4x2 Izquierdo: 9,8 x 4,3 x 5,6 leve dilatación pielocalicial 1,4 cm anteroposterior.Vejiga: normal, con un volumen de 109 ml.

TC de abdomen y pelvis con contraste:

Discreta dilatación de vía biliar intrahepatica; vía extrahepatica de 8 mm. , colecistectomizada.
Páncreas anular que engloba tercera porción de duodeno
Riñón derecho: múltiples quistes de aspecto simple, a nivel cortical, en polo inferior de 30 mm y en valva anterior de polo inferior de 90 mm. Riñón izquierdo: pequeñas imágenes quísticas de aspecto simple menores a 5 mm; ligera ectasia piélica de 17 mm con ligero refuerzo ureteral. Engloba miento de tercio medio por proceso retroperitoneal de tipo fibrótico/inflamatorio. Retardo en la excreción de contraste.
Ateromatosis aortica, con placas cálcicas y otras blandas; en aorta infrarrenal, en intima relación con L3 trombo mural no hiperdenso, que disminuye la luz en un 50%, con una porción cefálica de 23 mm, inferior al mismo la aorta retoma su calibre hasta la bifurcación; en relación a dicho trombo se observa dilatación aneurismática sacular de 30x 28 x 35, en intimo contacto con L3.
Se evidencia proceso de densidad partes blandas que refuerza poscontraste y engloba la casi totalidadde la Aorta renal infrarrenal hasta bifurcación iliaca en relación a probable Aortitis crónica Vs proceso inflamatorio retroperitoneal.
En línea media en unió entre meso e hipogastrio se observa imagen nodular en intima relación con la pared abdominal de 15 x 14 mm compatible con adenomegalia en epiplón mayor
A nivel de ambos glúteos presenta formaciones calcificadas y estructuras gaseosas en probable relación a intramusculares previos.