Discusión del caso clínico

Dra. María Virginia Fernández-Zenobi

Nos encontramos frente a una paciente de 58 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, cursando un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por tos productiva, disnea CF III y dolor con la inspiración profunda. A continuación enumero un listado con los problemas detectados y que motivaron su internación

• Manifestaciones respiratorias
• Progresión clínico-radiológica a pesar de haber recibido 2 esquemas antibióticos, se agregó al segundo esquema corticoides y salbutamol
• Eosinofilia
• TAC con lesiones pleuroparenquimatosas bilaterales, del lado derecho son de tipo nodulares, refuerzan con contraste y parecen estar en contacto con la pleura y una masa que ocupa seno costofrénico derecho con refuerzo periférico con contraste y del lado izquierdo predominan las imágenes en vidrio esmerilado.
• Trombo parietal de gran tamaño en tronco de la arteria pulmonar y que progresa predominantemente hacia atería pulmonar izquierda.
• Nódulos suprarrenales bilaterales

La presencia de eosinofilia es un dato que llama la atención. Existen diferentes criterios para definir eosinofilia pero la mayoría de los autores toman como valor de corte un recuento de eosinófilos mayor a 500 cel/mm3 o 5% del total de glóbulos blancos. Puede deberse a diversas enfermedades dentro de las cuales, por orden de frecuencia, destacan:

• Infecciones, fundamentalmente  parasitarias (equinococosis, toxocariasis, strongiloidiasis, filariasis, lambliasis, triquinosis, amebiasis, etc) o micóticas (coccidiodomicosis)
• Asma, atopía, alergias (farmacológicas, ABPA, etc)
• Enfermedades sistémicas como el síndrome de Churg-Strauss, AR, fascitis eosinofílica, neumonía eosinofílica, etc
• Procesos mielolinfoproliferativos (leucemia eosinofílica, leucemia mieloide crónica, linfomas, etc)
• Síndrome hipereosinofílico
• Endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal, mixedema, hipopitituarismo)
• Síndrome paraneoplásico
• Otras: TEP, radioterapia, enfermedad injerto contra huésped, síndrome hiper IgE, trastornos hereditarios raros, EII, etc

Una correcta anamnesis nos permite descartar un componente asmático/atópico en nuestra paciente. No se detectó alergias farmacológicas ni alimentarias previas. Cronológicamente la eosinofilia se encontraba presente al momento en que se indicó el primer ciclo de antibióticos por lo tanto se hace improbable la alergia por drogas (ATB).

Si bien no se encontraron manifestaciones clínicas ni de laboratorio sugerentes de endocrinopatías, las mismas fueron descartadas. Tanto la Tirotrofina como la Tetraiodotironina se encontraban dentro del rango normal, al igual que el Cortisol matutino.

Para poder acotar los diagnósticos diferenciales y considerando que son la principal causa de eosinofilia, se estudió la materia fecal en busca de evidencia de infecciones parasitarias. Cabe destacar que la paciente no presentó en el curso de su enfermedad actual manifestaciones sugestivas de parasitosis y las lesiones tomográficas no son compatibles afectación pulmonar por dichos agentes.

El síndrome de Churg-Strauss (SCS) o angiítis y granulomatosis alérgica es una enfermedad sistémica caracterizada por vasculitis granulomatosa de pequeños vasos, eosinofilia y antecedentes de asma y/o alergia. Es una enfermedad rara. Puede incluirse dentro del grupo de vasculitis asociadas a ANCA (en el caso del SCS resulta positivo en más del 70%). La incidencia de dichas vasculitis como grupo es de 20 por millón de habitantes, y el SCS es la menos frecuente de todas (1-3 por millón). Los órganos más frecuentemente afectados son pulmón, piel y sistema nervioso. Virtualmente la totalidad de los pacientes presentan el antecedente de asma. Anatomopatológicamente, en una serie de casos los hallazgos más frecuentes fueron vasculitis necrotizante, infiltrado eosinofílico y granulomas en biopsias cutáneas, pulmonares y pleurales. Tomográficamente, lo más frecuente son las opacidades en vidrio esmerilado parcheadas, periféricas (subpleurales), a predominio en campos pulmonares bajos. Menos habituales son las consolidaciones lobares o segmentarias y las imágenes nodulares. Las imágenes suelen ser bilaterales y migratorias. Considero que la ausencia del antecedente de asma y alergia de nuestro paciente sumado al resultado negativo de los ANCA, la ausencia de compromiso neurológico y cutáneo y a que las lesiones por TAC impresionan ser predominantemente pleurales y unilaterales, el diagnóstico de SCS es alejado para el caso en cuestión. En el mismo sentido tampoco creo que el SCS pueda explicar las lesiones suprarrenales bilaterales.

El síndrome hipereosinofílico (SHE) representa un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común una marcada eosinofilia (más de 1500 por mm3 habitualmente) que es directamente responsable  del daño en múltiples órganos y tejidos. Algunos autores las dividen en leves, moderadas o graves (más de 5000 eosinófilos/mm3). Es un diagnóstico de exclusión y sólo puede ser propuesto una vez que se descartan todas las causas mencionadas más arriba, pero fundamentalmente enfermedades hematológicas (leucemia eosinofílica crónica por ej). Cuando se detecta hipereosinofilia sostenida pero sin lesión de órgano blanco se la denomina SHE benigno indefinido, remarcando la necesidad de estricto seguimiento. Contrariamente, en 2011 un grupo de trabajo multidisciplinario define al SHE como eosinofilia de cualquier etiología cuando la misma es responsable de lesión de órgano blanco y denomina SHE de significado indeterminado a la presencia de eosinofilia sin lesiones orgánicas. En este sentido las subclasifican en idiopáticas, clonales o reactivas. Sin embargo, el criterio más difundido en la literatura es no incluir causas secundarias (clonales y reactivas) de hipereosinofilia dentro del SHE.  Si bien cualquier órgano y/o tejido puede ser dañado por la infiltración eosinofílica, destacan por su frecuencia el corazón, piel, sistema nervioso, riñón y pulmón. Según algunas series de casos, es más frecuente en varones (9 a 1). El recuento de eosinófilos habitualmente es más alto que en el caso de nuestro paciente. El SHE se asocia fuertemente con eventos trombóticos y tromboembólicos. Las manifestaciones clínicas dependen de los órganos y tejidos lesionados. Tomográficamente no existen imágenes patognomónicas y las lesiones más frecuentes son nódulos parenquimatosos periféricos, a veces rodeados por áreas de vidrio esmerilado y opacidades en vidrio esmerilado mal delimitadas. Creo que el SHE es un diagnóstico a considerar con la información recabada hasta el momento sobre todo por la presencia de eosinofilia, lesiones pulmonares y TEP pero, como se mencionó anteriormente debería descartarse la presencia de malignidad y/o enfermedad oncohematológica y confirmar lesión de órgano blanco secundaria a la eosinofilia. Las imágenes descriptas en las glándulas suprarrenales no podrían ser explicadas por el SHE.

Es bien conocida la asociación de las enfermedades linfroproliferativas y mieloproliferativas con eosinofilia. En contra de dichos trastornos podemos decir que en el examen físico no se han palpado adenopatías y que en las tomografías de tórax, abdomen y pelvis no se observan adenomegalias, lo cual aleja la posibilidad de un linfoma (exceptuando los extranodales). En el frotis de sangre periférica no se identificaron formas inmaduras y tanto la serie roja como las plaquetas parecen conservadas. El estudio exhaustivo de la punción de médula ósea realizada (pendiente a la fecha) ayudará a descartar otras enfermedades de base. Planteo como otra posibilidad diagnóstica, de resultar negativa la PMO y la punción de la masa pleuropulmonar derecha (ya realizada) la toma de una biopsia por punción guiada por imágenes de los nódulos identificados en glándulas suprarrenales. Existen en la literatura casos descriptos de linfomas primarios suprarrenales bilaterales (las imágenes más características corresponden a agrandamientos difusos y no a nódulos suprarrenales), que en algunas oportunidades, se asocian con eosinofilia y trombosis, a su vez otros autores reportan la infiltración pleural por neoplasias linfáticas.

La tomografía de tórax con contraste muestra una falta de relleno arterial a nivel del tronco común de la arteria pulmonar y su bifurcación que podría corresponder a un TEP central. Clínicamente, dado que los síntomas tienen varios meses de evolución, podría interpretarse como un TEP crónico. Por otro lado llama la atención que la saturación de oxígeno sea normal. El dímero D se encuentra muy por encima del límite superior normal, lo que habla de fenómenos trombóticos activos. Se ha descripto una asociación de TEP con eosinofilia, es decir, eosinofilia secundaria a TEP, mayoritariamente en pacientes pediátricos. Además, algunas de las lesiones parenquimatosas pulmonares podrían interpretarse como secundarias al fenómeno tromboembólico. Claro está que el TEP no explica las lesiones pleurales ni los nódulos suprarrenales.

Mencioné anteriormente que la masa que ocupa el seno costofrénico derecho fue biopsiada. Según el informe no definitivo de anatomía patológica (se encuentra pendiente el resultado de la inmunohistoquímica) se observa células atípicas predominantemente perivasculares, necrosis e infiltrado eosinofílico, sin poder por el momento inclinarse por un tumor primario probable dada las características no comunes o habituales de las células neoplásicas encontradas. Este significativo dato inclina la balanza hacia una causa neoplásica del cuadro que nos ocupa.

Una enfermedad oncológica puede explicar, al menos parcialmente, las lesiones pleurales (que por cierto no son nada típicas), los nódulos suprarrenales, la eosinofilia y el defecto de relleno arterial pulmonar, el cual puede corresponder entonces a un TEP o a otro tipo de lesión.

Dentro del espectro de manifestaciones clínicas de síndrome paraneoplásico, la eosinofilia es un fenómeno ampliamente documentado. Se la ha asociado a una variedad muy amplia de tumores, tanto oncohematológicos, pulmón, riñón, digestivos, ginecológicos y sarcomatosos entre otros. En términos generales, alrededor del 1% de las neoplasias se acompaña de eosinofilia como fenómeno paraneoplásico (otros autores hablan de un 5%), y muchos de ellos presentan signosintomatología pulmonar, pero según algunas series, la eosinofilia secundaria a cáncer representa cerca de un 10% del total. Quiero mencionar que dentro del espectro de eosinofilias secundarias a tumores se han descripto inclusive reacciones leucemoides eosinofílicas.

Como último diagnóstico diferencial quiero referirme a los sarcomas endovasculares, en particular al sarcoma primario de la arteria pulmonar. Más de 240 casos se han publicado hasta la actualidad. Son tumores sumamente raros y, muy posiblemente, subdiagnósticados. Los síntomas descriptos en prácticamente todos los casos son disnea progresiva, tos (habitualmente no productiva), dolor pleurítico, inspiratorio, a veces FOD e insuficiencia cardíaca congestiva por claudicación del ventrículo derecho. En la inmensa mayoría de los pacientes el diagnóstico inicial fue TEP central y tratados con anticoagulación dada la gran dificultad que existe para diferenciar las imágenes endoluminales del tumor y las del TEP. Asimismo está descripta la asociación de sarcomas y eosinofilia como fenómeno paraneoplásico. Por último, los sarcomas son tumores agresivos y pueden producir metástasis, por lo tanto explicar también los nódulos en glándulas suprarrenales. Estos tumores se diagnostican mediante toracoscopia/toracotomía y endarterectomía y/o biopsia endovascular guiada, pero una tomografía por emisión de positrones puede caracterizar la lesión con mucha mayor precisión que la TAC convencional antes de definir el procedimiento diagnóstico definitivo. El pronóstico es ominoso con una altísima mortalidad en el corto plazo.

La identificación de células atípicas en la biopsia pleural nos obliga a apuntar los esfuerzos diagnósticos a la búsqueda del tumor primario dependiendo del resultado de la inmunohistoquímica, que si bien claramente se encontraría en un estadio avanzado,  a veces nos permite iniciar tratamientos paliativos que mejoran la supervivencia y la calidad de vida (a veces).

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