Presentación del caso clínico

Dra. Claudia Bellagamba

Enfermedad actual:
Comienza un mes previo al ingreso hospitalario con disnea de esfuerzo en clase funcional I. De 20 días previos agrega distensión y dolor abdominal de tipo cólico a nivel de hipocondrio y flanco izquierdo, de intensidad 9/10, sin irradiación. Del mismo tiempo presenta fiebre, en número de 2 registros diarios de hasta 39ºC. Por este cuadro consulta a otra institución, donde cursa internación transitoria en guardia, realizándosele estudios analíticos cuyos resultados se desconocen. Durante  la estadía en dicho Hospital agrega vómitos biliosos en número de 1 o 2 diarios y diarrea acuosa, sin moco pus ni sangre, presentando 2-3 deposiciones diarias. Es externada con indicación de realizar tratamiento antibiótico vía oral, el cual la paciente no puede precisar. Al momento del alta refiere haberse encontrado asintomática.
Cinco días previos al ingreso a nuestro Hospital presenta nuevamente cuadro de similares características al previo, con aumento de la distensión y el dolor abdominal, agregando vómitos biliosos matutinos (un episodio diario) conservando tolerancia oral. Dicho cuadro se asocia a catarsis negativa, sin eliminación de gases y fiebre nocturna de hasta 39ºC que cede con administración de analgésicos. Asimismo manifiesta una pérdida de aproximadamente 12 kg en los últimos dos meses. Por dicho cuadro consulta a nuestro hospital, decidiéndose su internación.

Antecedentes personales:

• HIV diagnosticado hace 6 años en contexto de controles prenatales en su segundo embarazo.

Comienza tratamiento antirretroviral hace aproximadamente un mes, con Efavirenz, Lamivudina y Stavudina.

• Dos internaciones por neumonía en otro hospital, la última un mes previo al ingreso.
• Muguet oral sin disfagia, habiendo realizado tratamiento con nistatina tópica.
• Herpes en región cervical y escapular, habiendo cursado internación por dicho cuadro, en otra institución.
• Herpes labial
• Tabaquista de 10 cigarrillos/día desde la adolescencia.
• Etilista >100 gr/día  desde la adolescencia
• Adicta a drogas inhalatorias, refiere consumo de cocaína 15 gr/día. Manifiesta haber abandonado los mismos 2 meses previos al ingreso.
• Gesta 3 Para 0 Cesáreas 3
• Fecha de última menstruación hace aproximadamente 4 meses.
• Ligadura tubaria hace aproximadamente 5 años.

Antecedentes familiares.

• Madre Viva sana.
• Padre fallecido de infarto agudo de miocardio.
• Nueve hermanos, uno de ellos fallecido durante la infancia, desconoce causa; 8 vivos sanos.
• Tres hijos, dos sanos; uno con diagnóstico reciente de diabetes.

Examen Físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona adelgazada.

Normotensa y afebril
Satura 90% respirando aire ambiente

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea ni otorragia.Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides,  ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo; pulso carotídeo simétrico sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: No se observan latidos patológicos; no se palpa frémito ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado con escasos rales bibasales a predominio derecho.

Abdomen: Distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación en forma difusa, sin defensa, con dolor a la descompresión, a predominio de flanco izquierdo. Palpación profunda dificultosa debido a la distensión y el dolor abdominal. Hígado borde superior a nivel del 6to espacio intercostal derecho, borde inferior a nivel de flanco derecho. Esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos aumentados.

Miembros: Hipotróficos. Tono,  temperatura y pulsos conservados. No palpo edema ni adenopatías. Nevo melanocítico en cara externa de pierna izquierda.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: sin lesiones

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Estado ácido-base arterial: pH 7.39 pCO2 26.1 mmHg, pO2  77.1 mmHg,  EB -8.1, HCO3 15.7 Sat 94%.
Test de embarazo negativo.
Orina completa: amarillo claro, límpido, pH5 Densidad 1012, Hematíes 3 x campo, Leucocitos aislados.
Índices urinarios: NaU 67 mEq/L, FeNA <1%, OsmP 278 mosm/L, OsmU 405 mosm/L.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 90 lpm AQRS +75 PR 0.16 QRS 0.08 morfología normal. QTm 0.32
Estudio de hierro: Reticulocitos 0.54 % Hierro sérico 28 ug/dl Transferrina 104.1 ug/dl, Porcentaje de saturación de transferrina 26.9 % Ferritina 1275 ng/dl

Frotis de sangre periférica:

Cultivos bacteriológicos: Hemocultivos x 2 negativos, Urocultivo negativo, Coprocultivo negativo.
Parasitológico en fresco de materia fecal: negativo.
Determinación de Pp65: negativo
Subpoblaciones linfocitarias  CD4+ 49
                                                CD8+ 422
                                                CD3+ 485
                                                Relación CD4/ CD8 0.12

Ecografía abdominorenal: hepatomegalia leve, sin lesiones focales. Vesícula colapsada por falta de ayuno, alitiásica. Esplenomegalia homogénea de 14 cm. Ambos riñones ligeramente aumentados de tamaño y ecogenicidad, vía excretora conservada. Líquido libre en Fondo de saco de Douglas.
Marcada distensión de asas intestinales con abundante contenido líquido en el abdomen, aumento de la peristalsis a nivel de pelvis y flanco izquierdo. Marcado meteorismo a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo.

TC torax, abdomen y pelvis sin contraste: Se observan múltiples estructuras ganglionares mediastinales y axilares de rango no megálico. En parénquima pulmonar se evidencian opacidades en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares, de distribución simétrica a predominio subpleural.
A nivel parahiliar derecha imagen redondeada de densidad sólida de 26 x 36 mm en íntimo contacto con aurícula izquierda. Leve derrame pleural bilateral. Órganos sólidos abdominales sin lesiones de jerarquía. Hepatomegalia. Estructuras ganglionares retroperitoneales e inguinales. Líquido libre interasas pélvicas y en fondo de saco de Douglas.

Lavado bronquialveolar: cultivo para gérmenes comunes y BAAR negativos
                                        P. jiroveci negativo
                                        Micológico negativo
                                        Citología pendiente.

TC torax, abdomen y pelvis con contraste EV: pequeñas áreas de patrón reticulonodulillar a predominio bibasal, asociado a áreas de vidrio esmerilado. Formaciones ganglionares mediastinales y paratraqueales. Imagen redondeada de densidad líquida de 30 mm de diámetro máximo, que impresiona quística. Moderada hepatomegalia sin lesiones focales. Engrosamiento parietal de duodeno y yeyuno. Múltiples estructuras ganglionares mesentéricas, con centro hipodenso, en rango megálico. Múltiples formaciones ganglionares retroperitoneales, intercavoaórticas y lateroaortica izquierda.

Evolución: la paciente evolucionó presentando 1-2 registros febriles diarios. El 5to día de internación se decide iniciar tratamiento con Cotrimoxazol, debido a la clínica y hallazgos imagenologicos, por sospecha de infección por P. jiroveci. Luego de 48 hs de iniciado dicho tratamiento la paciente se mantuvo normotensa y afebril.
Presentó mejoría en la función renal luego de administración de cristaloides. A los 14 días del ingreso presenta función renal normal y se decide realización de TC de torax, abdomen y pelvis con contraste EV.
Actualmente se encuentra en mejoría respecto al ingreso, sin disnea y habiéndose limitado la diarrea.
Se presenta el caso para discusión.